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建立科学的肠内营养护理观念 建立科学的肠内营养护理观念 　　现代概念的临床营养包括肠内营养（enteral nut rition，EN）和肠外营养（pasrenteral nut rition，PN）。PN能为危重患者和胃肠道功能不全的患者提供有效的营养支持，在改善围手术期患者的营养，提高手术成功率等方面都起着积极的作用。然而长期应用标准的全肠外营养会导致肠黏膜萎缩，通透性升高和免疫功能障碍及肠道细菌易位[1]。近年来，EN在临床营养支持中所占的比例越来越高。 　　据报告，住院患者的营养不良发生率达10%-60%，营养支持不足可导致多种并发症及死亡率上升。目前认为，只要肠道功能允许，优先选择肠内营养支持已作为营养治疗的基本准则。 　　1 典型病例 　　患者男，87岁，2008年5月因心跳呼吸骤停，经心脏复苏后呈植物人状态。持续经三腔喂养管肠内营养，每日给予肠内营养乳液（TPF-D）400ml及肠内营养混悬液（TPF-DM）500ml。患者大便呈黄色稀软便，量约每日50-200g。以胃肠动力药及胃粘膜保护剂调整肠道功能，根据大便量及性状、消化情况调整肠内营养速度及总量，定时监测血生化及营养状况。 　　4年来，未发生任何肠内营养并发症，患者大便潜血、胃液潜血阴性，血色素（130-150）g/L，总蛋白74 g/L，白蛋白35.2g/L，前白蛋白32.2mg/dl，简易营养评价法（MNA）评分为25分，保持营养状态良好。 　　2 护理体会 　　2.1与患者及家属沟通 向患者及家属讲解胃肠内营养的必要性及益处，以图、文等形式讲解置管途径、喂养方法、可能的并发症及应对措施，取得患者及家属的认同。定时听取患者的感受，及时调整喂养方法，提高患者对管饲的耐受性，从而使患者主动、积极接受肠内营养。 　　2.2管饲流程 第一步准备：清洁患者口腔，必要时吸净痰液，抬高床头30。-45。。第二步确认：管道置于合适位置，无脱出，胃肠内潴留量100ml。第三步调整温度与速度：用电子加温器加温营养液，用各种喂养泵控制喂养速度。第四步巡视与故障处理并记录：在实施肠内营养过程中观察患者有无恶心、呕吐等症状，如不能耐受，及时减慢输注速度或暂停。连续管饲输注时，定时反抽检查胃内残余量。 　　3 并发症的观察与预防 　　3.1胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀和腹泻是肠内营养后患者最常见的并发症，主要与输注速度过快、肠道菌群失调和消化吸收功能下降，输注温度过低有关。开始肠内营养时，营养液的滴注应遵循：浓度从低到高，起始浓度为8%-10%，维持浓度为20%-25%，最大浓度为25%；容量从少到多，从（30-50）ml/次，3次/日起始；速度从慢到快，一般开始为（20-25）ml/h，如患者无不适，以后每（12-24）h增加25ml，最大速度为（100-125）ml/h；恒定温度维持（保持在38-42℃间）。适当加服调整肠道菌群的药物，增加患者的耐受性。 　　3.2误吸与吸入性肺炎 表现为突然出现咳嗽、呼吸急促、心率加快、发热等。采用抬高患者床头30-45。，借重力作用防止食物反流和误吸；鼻饲后30-60min内不可翻身、搬动患者；管饲前，确认胃肠内潴留量100ml；连续管饲输注时，每隔2-4h或每次间歇管饲前反抽检查胃内残余量（不可超过管饲量的50%）[2]。如胃肠排空较慢，由间歇输注改为持续泵入法。保持口腔清洁，管饲时、管饲后30min不做口腔护理，尽可能不吸痰。检查饲管外露长度，对烦躁不安的患者适当约束，防止饲管移位。一旦发生误吸，立即停止灌注，抽吸误吸物，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化。 　　3.3喂养管堵塞 自制流食时，应用搅碎机充分搅碎并过滤，混合奶中可加入米曲菌片降低粘稠度，并严禁加入颗粒状药物。如系食物残渣堵塞管道，用手反复捏挤体外管道；碳酸氢钠、尿激酶溶液冲洗可溶解挂壁物；研碎440mg米曲菌片溶于15ml温水中饲后封管，有助于管内蛋白和纤维凝块的溶解，可显著降低堵管率。每次输注前后，均要用30-40ml温水或生理盐水交替冲管；如持续喂养，则需要每3-4h冲管一次并定期更换饲管。如果堵管，用注射器试行向外负压抽取内容物，不要用导丝插入导管内疏通管腔以免造成喂养管破裂[3]。 　　3.4电解质紊乱和低蛋白血症 患者可因胃肠道吸收功能不良、呕吐、腹泻、感染、营养液配置不当而发生营养不良。对此，采取定时监测患者生化指标，调整营养素摄入，适时加入氯化钠、氯化钾、葡萄糖酸钙等个体化配置营养液以改善患者的营养状态。 　　3.5胃肠道感染 与营养液及管饲物品污染有关。自行制作的管饲配方，室温下保存2h。未开瓶的商业配方可室温下保存；若已开瓶但未使用完，则应注明开瓶日期、时间，密封冰箱中冷藏，24h内用完。冷藏的管饲配方，可在使用前1h拿出回温或加热，并摇晃均匀。开