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直肠癌根治术后局部复发的治疗 山西省人民医院 大肠肛门病科 翟春宝 直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。 降低LRRC的措施 TME 双吻合器技术 全盆淋巴清扫 术中无瘤操作 辅助放化疗 无瘤观念: 肿瘤的定义或特点,一是不受控制的没有节律的无限制生长;二是组成肿瘤的细胞还会脱落离开原发肿瘤转移到机体的其他部位形成新的病灶. 无瘤观念强调的是本来原发肿瘤尚未有转移,或者是转移的癌细胞尚能在机体的免疫机制控制范围之内,不会形成新的复发灶,却通过不当操作,残留癌细胞和促使癌细胞更多更进一步的转移,超过机体免疫系统的吞噬能力而形成了复发灶 衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,世界水平35%--55%,其次才是保存肛门括约肌功能手术所占的比例. 关键原因是无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范. 无瘤技术: 复发只能是指消失后的肿块及临床症状的再现. 根据体外观察,大肠癌细胞的周期时间是3~5天,照此推算倍增达到1cm大小的肿块,需要2.5~3年的时间,这应该是大肠癌复发的时间概念. 无瘤技术既是维护根治的有利措施,又是避免或减少局部复发的可靠手段. 术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗. Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%. 由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落 在根部预先结扎切断肿瘤的支配血管. 内野纯一,预先阻断肿瘤供应血管者,肝转移率为12.6%;未阻断者,肝转移率为19.3% 预先切断肠管 腹膜返折以上直肠癌(WME) 腹膜返折以下直肠癌(TME) 全直肠系膜切除(TME) 侧方清扫(适应证／剥离范围) 术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患. 能否进行术前放疗 能否性盆腔脏器合并切除术 能否打开血管的外壳进行剥离 能否做合并髂内血管的扩大切除术 LRRC外科医生的难题 LRRC发生率高 外科再次处理困难 复发后带瘤生存期间生活质量低 目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月 无外科干预，LRRC 5年生存率4%,中位生存期为7月 Gunderson发现25—50%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移 LRRC定义 传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRC 现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,无论有无远处转移(肝/肺/骨)? 无论2年/2年在手术野的复发手术残留或微癌灶遗留是根本原因 临床诊断局部复发的间隔时间，受肿瘤细胞分化因素有无辅助治疗影响 LRRC发生率5%--50% Heald报道5年LRRC发生率仅2.6% Heriot报道 21篇100例LRRC发生率仅2.6%--32% MaCall报道1982—1992年Medline中51篇计10456例LRRC发生率中位数18.5%,其中TME1033例LRRC发生率为7.1%,行扩大盆淋巴结清扫476例LRRC发生率为12.4% 为何差异大, 主要因素:随访时间长短与质量/病例多少/定义标准/病人分期状况/手术方式/辅助治疗情况/手术医生操作水平/临床研究缺乏尸检, LRRC发生率低估可能 LRRC形式及临床表现 LRRC最常见部位： 吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨 、骨盆侧壁） 、盆内邻近脏器、淋巴结 、腹膜 LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异 保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变 指检常可扪及直肠肿块，指套染血 吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器 Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨 、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆 复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结 会阴部窦道经久不愈也提示复发 复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血 淋巴受侵至下肢水肿 早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要 LRRC的外科处理 传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状 现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LR