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有关脊柱不稳的诊治进展 【关键词】 脊柱稳定 正常情况下，维持脊柱稳定的基本单位是运动节段（motion segment），即脊柱的功能单位（function of spinal unit，FSU），包括相邻的两节椎骨及其椎间盘、关节突关节和韧带结构等。在生理条件下，脊柱的活动受各种外部载荷（外力）以及内部载荷（应力）的共同作用，由此产生相应部位的生理变形（应变）和脊柱的生理活动。在生理载荷下，FSU不会出现异常应变，因而保证了脊柱的稳定。 Pope及Pajabi于1985年提出，脊柱的稳定性反映了载荷与其作用下所发生位移之间的关系。在同样的载荷下，位移越小，稳定性就越强。因此，脊柱的不稳意味着在正常载荷下即出现了异常活动、应变和变形。1987年，White等提出了临床稳定（clinical stability）和临床不稳（clinical instability）这一概念。认为在生理载荷下，脊柱各结构能维持其与椎体之间的正常位置关系，不会引起脊髓或脊神经根的损伤或刺激，故称为临床稳定；当脊柱丧失这一功能时，就称为临床不稳。 “脊柱不稳” 目前 尚无统一的定义。但多数学者认为，这一概念主要应包括以下两方面的 内容 ：（1）在生物力学上，脊柱不稳是指运动节段的刚度下降、活动度增加，与正常结构相比，不稳的脊柱在同样载荷作用下发生更大的位移；（2）在临床上，不稳脊柱的过度活动可导致疼痛，潜在的脊柱畸形可能导致脊髓及脊神经组织受压损伤。也有学者提出，上述两方面的含义可以分别命名为“脊柱不稳”和“脊柱不稳征”。生物力学的试验表明，正常人体脊柱的稳定性系由两大部分来维持。一是内源性稳定，包括椎体、椎弓及其突起、椎间盘和相连的韧带结构，为静力性平衡；二是外源性稳定，主要为脊柱两侧肌肉的调节与控制，它是脊柱运动的原始动力，为动力性平衡。上述任何一个环节遭受破坏，均可能引起或诱发脊柱正常结构及平衡功能的丧失，从而导致脊柱不稳。 1 病 因 11 创 伤 根据脊柱在损伤后立即移位或是在愈合修复过程中逐渐发生的畸形，可大致分为急性和慢性不稳定损伤。无论是从Holdsworth的二柱 理论 （1970年）还是从Denis的三柱理论（1983年）出发，椎节的任何解剖部位受损均将波及脊柱的稳定性，其中包括周围的韧带与肌群损伤。因此，对脊柱骨折脱位及软组织损伤的 治疗 应特别强调早期复位、确实制动和积极的功能锻炼这一基本原则，以避免由早期的急性失稳转变为后期的慢性失稳，从而导致严重后果。 12 退行性变 在引起脊柱不稳的诸多病因中，退行性变最为常见。退行性变是人体生长发育停止后出现的 自然 规律 。椎间盘是人体组织中发生退行性变最早的部位，主要表现为蛋白多糖和水分含量的减少以及非胶原蛋白成分的增加。KirkaldyWillis等将脊柱退行性变分成3个阶段：（1）早退变期，也称功能失常期或功能障碍期，此期椎间盘退行性变程度较轻，小关节囊稍松弛，关节软骨纤维化，临床症状一般较轻；（2）不稳定期，此时椎间盘退行性变进一步加重，纤维环松弛、膨出，关节软骨退行性变明显，小关节囊松弛加重，影像学检查可见椎体及小关节轻度骨质增生。此期最容易发生椎间盘突出，并出现相应临床症状；（3）固定畸形期，此时椎间盘高度明显减低，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，小关节软骨退变、纤维化。由于关节突关节及椎间盘周围骨赘的形成，可以使脊柱重新获得稳定。从某种意义上讲，这可以视为机体的一种保护性反应。但固定畸形的出现可能导致或加剧中央椎管和神经根管的狭窄，从而使脊髓和神经根受压。 13 医源性脊柱不稳 脊柱的各种减压手术虽可切除占位病变，解除对脊髓、神经根的压迫，但却使脊柱赖以获得稳定的结构遭受不同程度的破坏，从而 影响 了脊柱的稳定或使原来已处于不稳状态的脊柱更加不稳定。鉴于这一情况，除术前应明确判定患者是否伴有脊柱不稳并采取相应的措施外，对术中无法避免破坏其稳定性者，应辅以融合。 14 其 他 感染、肿瘤、先天性畸形均可引起脊柱不稳。但大多由于原发病的严重性掩盖了脊柱不稳的病情，一般不大引起重视。 2 诊 断 大多数学者都把神经系统的损害作为脊柱不稳的最重要的表现，但脊柱不稳常与其他脊柱疾患同时存在。换言之，脊柱不稳常常是脊柱疾患病理过程的一个重要阶段，故其临床症状比较复杂且多无特异性，物理检查往往也难以发现脊柱的异常活动，因此应把X线检查作为诊断脊柱不稳的主要依据。根据X线片一般可发现脊柱的先天性畸形及肿瘤、结核等引起的骨质破坏，而退变引起的脊柱不稳常同时呈现牵张性骨刺、真空现象、椎间隙狭窄等征象。但由于个体差异大、测量 方法 不统一，而且迄今为止尚未发现临床症状与X线之间量的相关性，所以只有结合病史、临床表现、物理检查和影像学检查进行综合 分析 ，才有可能