糖尿病微血管病变-巴建明教学.ppt

研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009 Lu B, et al. J Diabetes its Complications. 2008. 96-103 2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达64% 功能改变* 糖尿病肾脏病变的自然病程 临床蛋白尿 终末期肾病 临床2型糖尿病 结构改变? 血压升高 血肌酐升高 心血管死亡 微量白蛋白尿 出现糖尿病 2 5 10 20 30 年 * 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 ? 肾小球基底膜增厚 -, 系膜扩张 -, 微血管改变 +/-. 糖尿病肾脏病变发生发展的危险因素 高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基因多态性 Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia) Thickening of the basement membrane 糖尿病肾病的基本病理改变 DM-GBM normal GBM 基底膜增厚 糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议 糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）应当被 糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（Diabetic glomerulopathy） Am J Kidney Dis 2007:49:s1-s180 DKD的筛查与监测 糖尿病人出现CKD并不一定是DKD 在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致 Diabetic Kidney Disease(DKD) 的评价 尿白蛋白肌苷比值（ACR mg/g） GFR的评价 有下列因素应考虑非糖尿病原因的CKD 无眼底病 低GFR或GFR快速减退 蛋白尿快速增多 尿中有活动性沉渣 其他系统性疾病 RASI应用后2-3月内GFR下降30% 糖尿病肾脏病变的诊断 微量白蛋白测定：UAE 20-200 ug/分，早期糖尿病肾病 常规尿蛋白测定：UAE 200 ug/分, 临床糖尿病肾病 24h尿蛋白定量：尿蛋白0.5g/天，临床糖尿病肾病 尿素氮、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全 肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，系膜基质增生） 特点：尿蛋白排出量不因肾功能（GFR）好坏而改变 ,应除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭，肾小球肾炎等因素。 糖尿病肾病的Mogensen分期 分期 临床改变 病理改变 I 期： 肾小球高滤过和肾脏肥大期，GFR增高，约150ml/min 无明显的组织病理损害 II期 正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或30mg/24h；GFR增高或正常，约130-150ml/min 肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加 III期 早期DN，微量白蛋白尿期。UAE≥20ug/min或≥30mg/24h；GFR大致正常约130ml/min； GBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。 IV期 临床DN，大量白蛋白尿期。UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h； GFR明显 下降约60-130ml/min 结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。 V期 ESRD期（尿毒症期）。GFR呈进行性下降，晚期10ml/min；大量蛋白尿 肾小球广泛硬化、荒废。 糖尿病肾脏病变的临床特点 肾功能进行性下降 大量持续蛋白尿 伴发严重高血压 血糖控制困难/胰岛素抵抗 血脂代谢紊乱 代谢产物聚集引起尿毒症症状 心血管并发症的致残率及死亡率高 患者合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难 低盐低蛋白优质蛋白（0.8g/kg）饮食。 严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。 严格控制血压，优先使用血管紧张素转换酶抑制剂，最好使血压控制到130/80 mmHg以下。 控制其他代谢异常如血脂异常。 改善微循环如前列地尔, 胰激肽释放酶等 戒烟 治疗原则 2型糖尿病中防止肾病进展的策略 主要治疗措施 控制血压 (降压药，ACEI\ARB有明显益处) 控制血糖 低蛋白饮食 蛋白尿减轻预示肾小球滤过率下降延缓，为判断治疗效果的有用指标 早期和晚期糖尿病肾病的治疗 早期 晚期 血糖控制 使血糖正常的强化治疗能保护肾功能 强化治疗不能改变病变的进展 血压控制 维持正常血