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別記第１号様式（第２条、第４条関係） 受付番号 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく 業務管理体制の整備に関する事項の届出書 　年　月　日 和歌山県知事　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事業者　所　在　地 　名　　　称　　　　　　　　　 　　　　代表者氏名　　　　　　　　印 このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 事業者（法人）番号 １　届出の内容 （１）法第51条の2第2項、第51条の31第2項関係（整備） （２）法第51条の2第4項、第51条の31第4項関係（区分の変更） ２　事　　業　　者 フ　リ　ガ　ナ 名称又は氏名 住　　　所 （主たる事務所 の所在地） （郵便番号　　－　　　　　） 　　　　都道　　　　　　　　郡　市 　　　　府県　　　　　　　　区 （ビルの名称等） 連　　絡　　先 電話番号 ＦＡＸ番号 法人の種別 代表者の職名?氏名?生年月日 職名 フリガナ 生年 月日 年　月　日 氏　名 代表者の住所 （郵便番号　　－　　　　　） 　　　　都道　　　　　　　　郡　市 　　　　府県　　　　　　　　区 （ビルの名称等） ３　事業所名称等 　　及び所在地 事業所名称 指定年月日 事業