第6章 copd病例讨论.ppt

AECOPD患者病例讨论 患者信息 性 别：男 年 龄：71岁 体 重：50Kg 身 高：160cm 体重指数：19.53kg/m2 住院时间：2015年1月4日～2015年1月 15日 主 诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20+年， 加重9天 患者9天前受凉后感咳嗽频繁，咯黄色粘痰，每日20ml，感喘累明显。 院外输注“美洛西林、甲强龙、多索茶碱”等治疗，自觉症状缓解，为进一步治疗，来我院求治。 病后，患者精神、食欲下降，睡眠差，大小便未见明确异常，体重无明显下降。 现病史 体温 36.4℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压118/78mmHg。 慢性病容，口唇发绀。 胸廓似桶状，双肺呼吸音偏低，双肺可闻及双相哮鸣音，双肺底可闻及湿性啰音。 30年前诊断为“左侧结核性胸膜炎”，治愈。 20+年前，无明显诱因出现咳嗽，咯少许白色泡沫样痰，常于受凉后复发，年累计发作大于3个月。 多次我院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。近6年来，发作次数增加，年均住院1次。院外长期自备舒利迭及噻托溴铵粉吸入，症状控制尚可。 既往史 生于重庆市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史 个人史 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 1.1 I型呼吸衰竭 2、双肺继发型肺结核 涂(-)初治 3、慢性肺源性心脏病 入院诊断 2015-1-4 入院后给予莫西沙星抗感染，多索茶碱、丙卡特罗、噻托溴铵、沙美特罗替卡松、布地奈德、硫酸沙丁胺醇扩张支气管改善呼吸，橘红痰咳液化痰治疗。 治疗过程 2015-1-5 患者诉咳嗽、咳痰症状稍缓解，仍咯黄色粘痰 血常规：中性粒细胞百分数76.5%、C-反应蛋白120.4mg/L 血液炎性标志物：降钙素原 0.20ng/ml 胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染； 左肺下叶支气管扩张并萎陷 方案调整： 临床考虑感染较重，抗感染力度不够，故停用莫西沙星，更换抗生素为亚胺培南西司他丁钠。 2015-1-6 患者诉咳嗽次数减少，咯痰量较少，痰液变稀薄，为白色。可闻及吸气相哮鸣音及少许湿性啰音。 痰涂片(白细胞10个/低倍，上皮细胞25个/低倍)：未见真菌及抗酸杆菌，见少量革兰氏阳性杆菌及阴性杆菌，见大量革兰氏阳性球菌。 维持原治疗方案。 * 2015-1-8 患者诉咳嗽有所好转，咳黄白色粘液痰，痰量约10-20ml。食欲一般，进食后感饱胀。 T-SPOT检查示：结核感染实验阳性 胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染； 左肺下叶支气管扩张并萎陷 血培养：单核细胞 0.63×10^9 治疗方案调整 患者胸部CT可见多部位渗出及沿支气管播散病灶，T-SPOT检查呈阳性。目前考虑双肺继发型肺结核涂（-）初治，给予异烟肼片0.3g口服 1/日；利福平胶囊0.45g 口服1/日；盐酸乙胺丁醇片750mg口服1/日抗结核治疗 2015-1-14 患者诉咳嗽明显好转，偶咳少许白色粘液痰。无明显气促、心累,能够起床轻微活动。 生命体征平稳，双肺呼吸音对称，右肺仍可闻及少许哮鸣音，未闻及湿啰音。 患者要求出院。 出院带药： 盐酸莫西沙星片 1.0片 po Qd； 茶碱缓释片 1.0片 po Bid ； 羧甲司坦口服溶液1.0支 po Tid； 雷贝拉唑钠肠溶 1.0粒 po Qd ； 自备抗结核药物: 异烟肼片0.3g po Qd ； 利福平胶囊 0.45g po Qd ； 盐酸乙胺丁醇片750mg po Qd ； 问题一：评价初始治疗方案的合理性 盐酸莫西沙星注射液 20ml Ivgtt qd 注射用多索茶碱 0.3g Ivgtt qd 硫酸沙丁胺醇注射液 2ml 高频雾化吸入 Bid 吸入用布地奈德混悬液 1mg 高频雾化吸入 Bid 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 吸入 Bid 噻托溴铵粉吸入剂 1吸 吸入 qd 盐酸丙卡特罗片 25ug Po Bid 1、是否存在感染 ◇咳嗽咳痰加重，咳黄色黏痰，喘息明显 ◇双肺可闻及双相哮鸣音，双肺底可闻及湿性啰音 ◇胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染 该患者达到抗菌药物使用标准。 抗感染 2、感染严重程度 ◇近6年来，年均住院1次，院外自备舒利迭及噻托溴铵粉吸入，症状控制尚可。 ◇院外输注“美洛西林、甲强龙、