第三章 肺炎-本硕.ppt

肺炎概述（pneumonia) 流行病学：发病率增加；病死率增加 ；重症患者增加。我国肺炎居各种死因的第五位，全球居第二位，仅次于心血管病。 病因：感染最常见--细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 发病机制： ①空气吸入；②血流播散；③邻近感染蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸；⑤胃肠道定植菌的误吸。 病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润，多数治疗后不留斑痕。 分类 解剖分类 ①大叶性肺炎 ②小叶性肺炎 ③间质性肺炎 病因分类 ①细菌性肺炎②非典型肺炎 ③病毒性肺炎 ④真菌性肺炎 ⑤其他病原体 患病环境分类 ①社区获得性肺炎 ②医院获得性肺炎 解剖分类（一）大叶性（肺泡性）肺炎： 病原菌→肺泡→经肺泡间孔→其他肺泡扩延→肺段、肺叶炎变。 通常不累及支气管。 致病菌多为肺炎球菌。 （二）小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管→引起细支气管、终未细支气管→肺泡的炎症。 多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张，以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、及军团菌等。 （三）间质性肺炎： 以肺间质为主的炎症 可由细菌或病毒引起 多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。 因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。 X线通常表现不规则条索状阴影、网状影，由肺门向外展。 病因分类 （一）细菌性肺炎 需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、甲型溶血性链球菌。 需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。 厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等 细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。近20年来，肺炎球菌的比例不断增加，且新的病原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加，耐药菌增加。 （二）病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。 （三）非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。 （四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 （五）其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。 （六）其他：尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 （二）医院获得性肺炎（HAP，NP)：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 占全部院内感染的第3位。 多继发于有各种原发疾病的危重患者。 革兰阴性杆菌所占比例高，常为混合感染，耐药菌株多，病死率高，治疗困难。 肺炎链球菌肺炎 （streptococcus Pneumoniae) 又称肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia) 是由肺炎链球菌感染所引起。 常见，约占院外感染肺炎的半数。 起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽、 血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。 近年来不典型。 革兰阳性双球菌 成双、短链排列 有荚膜 毒力 荚膜多糖的侵袭力 抗原性 86个血清型 不产生毒素，不造成组织原发性破坏 易杀灭 临床表现 症状 急性感染中毒症状 发热、乏力、头痛、 食欲不振等。 呼吸道症状： 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困难，咯血 临床表现 确定病原体－致关重要！ 痰 经纤支镜或人工气道吸引 防污染毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针吸引 血和胸腔积液吸引 评估严重程度 以下情况会增加肺炎的严重性： 1.病史； 年龄65岁，存在基础疾病，免疫功能低下。 2. 体征：R30次/分，P≥120次/分，P90/60mmHgT ≥ 40或≤35 ℃ ，意识障碍，存在肺外感染病灶。 3. 实验室和影像学异常 :白细胞计数＞20×109/L或﹤4 ×109 /L，中性粒细胞计数﹤1×109 /L；PaO2 ﹤60mmHg, PaCO2 ＞ 50mmHg, PaO2/FiO2 ﹤300；肌酐＞106。 重症肺炎诊断标准 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO2 ﹤60mmHg ，PaO2/FiO2 ﹤300 ，需行机械通气 BP90/60mmHg 胸片显示双叶或多叶受累，或入院后48小时内病变扩大≥50％ 少尿，尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h，或急性肾衰需透析 鉴 别 诊 断1－肺结核 全身结核中毒症状 呼吸道症状 胸片特征 鉴别诊断 2－肺癌 一般无急性中毒症状 肺癌的表现－痰中带血 血白细胞计数不高 痰中发现癌细胞可确诊。 肺癌可伴发阻塞性肺炎－经抗生素治疗炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显－治疗不易吸收 －反复出现血白细胞 鉴别诊断 3－急性肺脓肿