儿童社区获得性肺炎管理指南(13修订).ppt

沙眼衣原体肺炎特征 患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。 治 疗 原则 轻度CAP可以在门诊／家中治疗，由社区／乡镇医疗中心管理。如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗。 治 疗 原则 重度CAP应收住院治疗，选择区／县级及以上医院。 治 疗 对症支持治疗 1.CAP患儿出现烦躁不安提示可能缺氧。 海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0．92 或PaO2≤60 mm Hg应予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、RR和脉搏血氧饱和度。 2.不需要常规静脉补液，但有需要者应注意。 鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管；少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。 治 疗 对症支持治疗 3.补液种类为5％～10％葡萄糖溶液与生理盐水(比例为4—5：1)，总量按基础代谢正常量的80%计算，补液速度应24 h匀速，控制在5 ml／(kg·h)以下。 4.拍背、头低位引流等不必常规采用，特别是为重CAP不适宜，但定时更换体位是必要的。 治 疗 糖皮质激素治疗。 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。 治 疗 糖皮质激素治疗。 下列情况可以短疗程(3—5 d)使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 -有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加 用糖皮质激素。 -使用剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙 1~2mg/（kg.d）或地塞米松0.2-0.4mg /（kg.d） 治疗（抗生素） 1.单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。 2.有效而安全是选用抗生素的原则。轻度CAP可可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用。 抗菌药物选择的几个具体问题 病原治疗还是经验治疗 经验选择抗菌药物的依据 Β内酰胺类和大环内酯类 避免氨基糖甙，喹诺酮类（＜18岁），四环素类（8岁以下），特别提出＜6个月CAP，慎用阿奇霉素。 青霉素不敏感肺炎链球菌：使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。 治疗（抗生素） 3.初始治疗均是经验性选择抗菌药物 轻度CAP： 对1～3月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。 对4月龄～5岁患儿：首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类耐药突出，阿奇霉素作为替代选择。 对5岁～青少年：首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。 治疗（抗生素） 重度CAP应该住院治疗，初始经验性选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖SP、HI、MC和SA，还要考虑MP和CP的可能和病原菌耐药状况。可以首选下列方案之一： ①阿莫西彬克拉维酸(5：1)或氨苄西林／舒巴坦(2：1)或阿莫西彬舒巴坦(2：1)； ②头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； ③怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选； ④考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟。 目标治疗 SP：PSSP首选青霉素或阿莫西林，PISP大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松，头孢噻肟，备选万古霉素及利奈唑胺 HI,MC ：首选阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，备选2~3代头孢菌素或新一代大环内酯类。 葡萄球菌：MSSA、MSCNS（凝固酶阴性金葡）首选苯唑西林，第1-2代头孢菌素，备选万古霉素。MRSA、MRCNS首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重咳联合用利福平。 目标治疗 肠杆菌科（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌）：不产ESBLs菌依据药敏结果，首选3、4代头孢菌素或哌拉西林等，备选哌拉西林/他唑巴坦，产ESBLs菌轻中度首选哌拉西林/他唑巴坦，重症选用亚胺培南，美罗培南等，产AmpC酶者可选头孢吡肟，备选亚胺培南，美罗培南. A群链球菌：大剂量青霉素，阿莫西林，备选头孢曲松，头孢噻肟 MP，衣原体，百日咳：首选大环内酯类，8岁以上可选多西环素， 嗜肺军团菌：首选大环内酯，可联用利福平。 治疗（抗生素） 初始治疗48h后应作病情和疗效评估，72h再评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善3-5d。 SP 7~10d HI 、MSSA 14d MRSA 21~28