十九 输血自查.doc

十九、输血管理与持续改进 评审标准 评审要点 分管科室 已经完成或达到要求的项目，同时提供相关证明材料 未达到要求仍需继续完善的项目，同时注明完善措施、完善时限、完善材料目录。 受医院或科室条件限制无法完成的项目，同时说明原因。 备注 4．19．1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。 4．19．1．2 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 输血委员会 输血科 【Ｃ】 1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。 2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 材料目录： 1.《中华人民共和国献血法》 2.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 3.《临床输血技术规范》 4.《山东省医院临床输血管理规程》《山东省医院临床输血管理规程》1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。 2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 材料目录： 1.输血科工作制度 2.输血科工作人员岗位职责 3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 4.《临床输血技术规范》 5.《山东省医院临床输血管理规程》《山东省医院临床输血管理规程》100%。 材料目录： 1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 2.《临床输血技术规范》 3.《山东省医院临床输血管理规程》4．19．3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 4．19．3．1 开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。 输血委员会 输血科 【Ｃ】 1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 3．输血科每月对医师合理用血情况进行评价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 4.19.3.2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 临床科室 输血科 【Ｃ】 1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。 2．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。 （2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。 （3）同意书中可明确同意输血次数。 （4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。 （5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 材料目录： 1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 2.《临床输血技术规范》 3.《山东省医院临床输血管理规程》《山东省医院临床输血管理规程》《山东省医院临床输血管理规程》《山东省医院临床输血管理规程》100%。 输血治疗知情同意书签署率100％。 材料目录： 1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 2.《临床输血技术规范》 3.《山东省医院临床输血管理规程》100％。 材料目录： 1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 2.《临床输血技术规范》 3.《山东省医院临床输血管理规程》4．19．3．3 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。 医务科 输血委员会 【Ｃ】 1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。 2．医院有用血后效果评价管理要求。 3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。 材料目录： 1.输血制度文件包 呼吸内科 项目名称： 制度已形成 已建立临床输血文件夹 材料目录： 1.输血制度文件包 无 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。 2．成分输血率100%达至相关要求。 呼吸内科 项目指标： 能够进行输血前的评估 无 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或