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车辆道路运输证补证申请表 经营许可证证号 原道路运输证证 号 车 号 车辆型号 道路运输证补证申请单位 单位（姓名） 联系电话 住所地址 邮政编码 暂住地址 邮政编码 车辆道路运输证遗失经过 遗失公告报样 遗失公告报纸名称 遗失公告时间 申 请 方 式 □由道路运输证申请补证单位申请 □道路运输证申请补证单位委托 代理申请 道路运输证申请补证单位签章： （个人签字/单位盖章） 年 月 日 代理人经办人 姓名/名称 电 话 号 码 住所地址 代理人（经办人）签章： 年 月 日 身份证明名称 号码 现道路运输证发证编号 发证日期 经办人 签 名 原道路运输证有效期 200 年 月 日至20 年 月 日止 提示：填表说明在背面 填 表 说 明 1、写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整； 2、注有“□”符号的位选择项目，选择后在“□”中划“√”； 3、道路运输证补证申请单位的住所地址栏，属于个人的，填写身份证明上签注的地址，除按照《居民身份证》填写暂住地址外，还要按照《暂住证》填写暂住地址栏；属于单位的，填写道路运输经营许可证书上签注的地址； 4、申请方式栏，属于由机动车所有人委托代理单位或代理人代为申请的，除在“□”内划“√”外，还应当在下划线处填写代理单位或代理人的全称； 5、代理人经办人栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位应盖单位公章，经办人应签字。 6、表格最后一栏由发证部门填写。