放射诊疗许可申请表3.doc

申请编号 ( )( )第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构 (盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、对于子粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮 编 联系人 电 话 传 真 机 构 总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗 □ 立体定向（X刀钴-60治疗γ刀后装治疗 医用加速器治疗□ 深部X射线 质子治疗□ 敷贴治疗□ 中子治疗□ 重粒子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学 □ PET影像诊断□ γ骨密度测量□ CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗□ SPECT影像诊断□ 放射性药物治疗□ γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学 □ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断 □ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 牙科X射线 乳腺X射线 普通X射线机 其它X射线影像诊断□ 提交 资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 大型医用设备配置许可证明文件 □ 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备、放射防护性能检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审核 机构 意见 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 发放 许可证 日期 及编号 日 期： 年 月 日 编 号： 证字( )第 号 放射工作人员一览表 姓名 出生 年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训 时间 个人 剂量 放射防护与质控设备清单 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产