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様式第四（第五十三条関係） フロン類回収業者変更届出書 年　　月　　日 　さいたま市長　　様 （郵便番号） 　住　　所 　氏　　名　　　　　　　　　　　　印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 　電話番号 　　　　年　　月　　日付け第　　　　　　　　　　　号で登録を受けた以下の事項について変更したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第５７条第１項の規定により、必要な書類を添えて届け出ます。 変更の内容 新 旧 変更の理由 備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。 （添付書類４） 誓　約　書 平成　　年　　月　　日 （宛先）さいたま市長 申請者、法定代理人及び役員※については、使用済自動車の再資源化等に関する法律（平成１４年法律第８７号。以下「法」という。）第５６条第１項に規定する以下の各号のいずれにも該当しないことを誓約します。 根拠条文 欠格事項 法第５６条 第１項 第１号 ○成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの 第２号 ○この法律、フロン類法若しくは廃棄物処理法又はこれらの法律に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者 第３号 ○法第５８条第１項の規定により登録を取り消されその処分のあった日から２年を経過しない者 第４号 ○フロン類回収業者で法人であるものが法第５８条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にそのフロン類回収業者の役員※であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの 第５号 ○法第５８条第１項の規定により事業の停止を命ぜられ、その停止の期間が経過しない者 第６号 ○フロン類回収業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人（法定代理人が法人である場合においては、その役員※を含む。）が前各号のいずれかに該当するもの 第７号 ○法人でその役員※のうちに第１号から第５号までのいずれかに該当する者があるもの 誓約者 住　所 　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　印 　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名） ※　役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。 （添付書類５－１） フロン類の回収に関して十分な知見を有する者が確認できる書類 １　氏　　　名 ２　事業所名称 ３　資格の名称 ４　資格証等、講習の受講終了証の写し 　　（写しを添付してください。） （添付書類５－２） フロン類の回収業務実務経験証明書 氏　名 上記の者は次の表に掲げるとおり実務経験を有することに相違ないことを証明します。 実　務　の　内　容 期　　間 平成　　　年　　　日から 平成　　　年　　　日まで （　　年　　月間） 平成　　　年　　　日から 平成　　　年　　　日まで （　　年　　月間） 証明者と被証明者との関係 平成　　年　　月　　日 証明者 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　? （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 備考１この証明書は、被証明者１人につき１枚作成すること。 　　　２実務の内容欄には、従事した主な回収業務を具体的に記入すること。 （添付書類６） 案　内　図 ?幹線道路、駅等より記入してください。 ?住宅地図等を写し別添とする場合は、場所をマーカー等ではっきりと示してください。 （添付書類７） フロン類回収業者登録等通知書（又は登録予定番号通知書）の写し ?フロン類回収業者登録等通知書又は登録予定番号通知書の写しを添付してください。