如何分析P-R间期？.docVIP

如何解读P-R间期？ 心电与循环?2014-04-08?发表评论?分享 作者：方炳森 陈熔（中华医学会桂林市分会，四川省宜宾市第一人民医院心内科） 1 问题的提出 P-R间期在心电学上是作为一个整体指标提出的，它与Q-T间期的不同在于：P-R间期是由两个不同元素（P波与QRS波群）合成的，P波代表心房激动、R波（QRS波群）代表心室激动；Q-T间期则是同一个元素（心室激动）完成的。P-R间期要表达的是心房与心室两者间的传递相关性问题。这在心电分析中十分重要，对心律失常的分析尤为关键。只要P波与QRS波群的关系得到阐明，大多数心律失常的判定便可迎刃而解。 心电图记录的只是“心脏激发电场中的电位变化，而不直接记录电源本身的电活动”。心房激发电场的电位显示为P波，心室激发电场的电位显示便是QRS波群。至于P波是否传递产生QRS波群以及心脏传导系统的电兴奋过程，心电图无法直接回答。Zipes指出，窦房结除极和传导以及某些情况下房室交接区的除极和传导仅仅是假设，它们的活动在体表心电图上是不能够记录下来的。既然是假设，就要靠逻辑方法去求证，求证后的结果成为判断时的前提。目前人们应用心电图分析心律失常，对心房与心室之间传导关系，以及兴奋在传导系统中的变化，就是由逻辑推理得出的。要经历许多中间环节。 正因为有上述特点，心房与心室之间关系，只可能有两个结论：（1）P波可以下传(含部分下传)形成QRS波群；（2）P波与后继QRS波群无传递关系，呈房室分离。这两种结果，都无法凭借P-R间期数值来表达和区分，只能运用逻辑方法来“实证”后才能得出结果。数值仅是表象，逻辑实证才是关键性本质；数值是逻辑实证后的外在表现形式，有时候形式可以与本质相悖。例如，在等频性房室分离时，会呈现相似的P-R间期数值这一表象，数值也可在目前界定的正常值范围内，然而P波与后继QRS波群却无传递关系。等频性房室分离时，P波与QRS波群并非同源性，两者并不匹配。再则，房室之间不仅有正常房室通路，尚有房室附加径路。两种路径不同，P-R间期的正常值也互异。若用同一数值界定（如P-R间期0.12～0.20s，）房室之间的传导是不确切的。记住P-R间期正常值看似明确、具体，也容易记忆，但这是不严谨的。完全性预激综合征时，P波可以和QRS波群重合，P-R间期数值可以远较P波时间数值为小，P波和QRS波群依然是有传递关系的。Marriott在“诊断心律失常的系统”中用“谁和谁匹配”来说明，他并未用具体数值来表达。他认为这是“明确心律失常诊断过程中至关重要的”，看似笼统模糊，但很确切。 2 对房室传导“传统标准”的质疑 《周氏实用心电图学》认为：P-R间期代表来自心房的激动通过房室结、希氏束、束支以及浦肯野纤维系统扩布到心室肌并使之开始除极的时间。其不包括窦房结到右心房之间的传导时间（窦房传导）。成人的正常范围为0.12～0.20s。一般情况下，儿童的P-R间期较短，老年人的P-R间期可相应延长。Marriott则认为：P-R间期反映了电冲动从心房传递到心室的时间。正常传导时间是0.10～0.21s。 这两本被誉为心电图金标准专著提出的P-R间期正常值稍有差异，可能和适用对象、可信限设定不同有关。这种用具体数值来表达P波与QRS波群的传递关系从深层次分析应该说是不完善、不准确、有缺陷的。上述数值只是正常人已经逻辑实证肯定了经正常房室通道有房室传递关系这一前提下的心电图数值，用统计学方法设定可信区间后得到的，并不意味在正常值的两端就必属异常或并无传递关系。 Hemel1975年统计781例15～23岁青年男性P-R间期＞0.20s或＜0.12s者各占1.3%，这仅仅反映了统计学上常态分布曲线的边缘部分。不要忘记房室传导尚有附加的旁道通路，临床上见到的WPW综合征、短P-R正常QRS综合征，其P-R间期虽然＜0.12s，但P波与QRS波群仍有传递关系。当有一度房室传导阻滞时，即使P-R间期＞0.20s（直至1.10s）也依然是有传递关系的。 至于心房与心室尚未通过逻辑实证有否传递关系时，所谓的“P-R间期”数值无论是否在正常值范围内，都是无法说明心房与心室有否传递关系，此时数值对于判定房室是否可以传导是毫无用处的。正常值只是在逻辑实证有传递关系后反映正常途径的房室传导，房室间的传导也不仅仅只有正常通路，也可以有异常旁道。有否房室传导，应该包括经由正常径路与异常径路两个部分。 既然P-R间期具体数值无法确切表述P波与QRS波群的传递关系，那么就不能用来作为有否房室传递的判定标准，用P波与QRS波群是否属于同源性（即逻辑实证的结果）作为标准就更为准确可靠，可称之为“同源下传配对律”。Marriott称之为“谁和谁匹配”（2008），并不用具体数值来表述；只是在推理证实互相匹配的前提下对正常传导才用具