郑玲：病例分析及药学监护_甲亢伴浸润性突眼1例.ppt

 病例分析与药学监护 甲亢伴浸润性突眼1例 郑玲 四川省人民医院药剂科临床药学室 一、病史摘要： 患者男，44岁，因“双眼突出3月” 入院。 3月前患者无明显诱因出现眼睑红肿，双眼球进行性突出伴眼内异物感、肿胀、畏光、视力下降。到当地医院就诊查甲功异常（T3升高、T4正常、TSH下降）诊断为“甲亢”给予口服甲巯咪唑15mg qd治疗半月后查甲功TSH0.01mU/L, FT3、FT4正常, 甲巯咪唑减量为5mg qd治疗，1月前患者突眼加重，于当地医院给予强的松30mg qd治疗3天，突眼症状明显缓解，自行停药后突眼再次加重。门诊以“甲亢、浸润性突眼”收入我科治疗。 既往：16年前诊断“风湿性心脏病”5年前行二尖瓣置换术，术后长期口服华法林2.5mg qd抗凝，间断服用地高辛，否认高血压、冠心病史，否认肝炎结核史，否认药物食物过敏史，家族史无特殊。 查体： 阳性体征：双眼突出，上眼睑肿胀，伴巩膜结膜水肿充血明显，双眼瞬目减少，joffroy征+，双眼上转、右眼外展受限。心率94次/分，律不齐，心尖区可闻及舒张期杂音。 辅查：随机血糖：6.8mmol/L 甲功：TSH0.01mU/L(参考范围：0.27-4.2), FT3:6.29Pmol/L(参考范围： 3.1-6.8), FT4:21.51 Pmol/L(参考范围： 12-22), 肝功：AST:66U/L（参考范围： 8-40）, LDH:1486U/L（参考范围： 110-220）; 凝血：PT22.6s（参考范围： 18-20） CT示：双侧眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病改变，球后未见占位性病变。 心电图：房扑（2-4：1下传），T波改变； 胃镜：慢性浅表性胃炎 血常规、尿常规、肾功、电解质正常，B超、胸片未见异常  治疗方案分析及药物治疗监护： 药物治疗方案 治疗甲状腺功能亢进的方案选择 浸润性突眼的治疗 药物治疗监护及不良反应的预防 用药教育 1.甲亢的治疗 目前治疗甲亢有三种手段：药物、I131、手术。它门各自的适应证、优缺点如下： 1）药物治疗 适应证：抗甲状腺药物适用于所有甲亢患者的初始治疗。 优点：疗效肯定，不会导致永久性甲减，方便、经济、使用安全。 缺点：疗程长，一般需1-2年有时长达数年，停药后复发率高并存在原发性或继发性失效可能，可伴发肝损害或粒细胞减少。 2）I131治疗 适应证：适用于中度甲亢，药物治疗长期无效或治疗后复发，某些高功能结节的甲亢患者。 禁忌：重症浸润性突眼；孕娠哺乳期妇女；25岁以下者；有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；外周白细胞3x109；甲亢危象等 3）手术治疗 适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，甲状腺巨大有压迫症状者，结节性甲状腺肿伴甲亢者，胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。禁忌：较重或发展较快的浸润性突眼者；合并较重心、肝、肾、肺疾病者；孕娠早期（前3月）及晚期（6个月后）者；轻症可用药物治疗者。 结论：该患者为一初发甲亢患者，适合药物治疗指征，并且是I131治疗和手术治疗禁忌，所以应选用药物治疗。 2.常见的抗甲状腺激素药物及选择： 目前抗甲状腺药物最常见的为硫脲类药物。分为硫氧嘧啶类和咪唑类。 硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶 咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）。 因甲硫氧嘧啶、卡比马唑副作用大，在临床应用中已被淘汰。 因此现临床常用的抗甲状腺药物为丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑。 丙硫氧嘧啶和他巴唑的比较 1）药理作用： 都可通过抑制甲状腺过氧化酶（TPO）所介导的碘的活化 、酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸的偶联抑制甲状腺激素的合成。 不影响碘的摄取，不抑制储存在腺泡内的甲状腺激素的释放，也不能拮抗甲状腺激素的作用。 故需待已合成的激素消耗后才能显效，一般需2-3周后甲亢症状开始减轻。 丙硫氧嘧啶除能抑制甲状腺激素合成外还能抑制外周T4脱碘生成T3作用较他巴唑快适用于甲亢危象的辅助治疗。 2）药动学比较： 丙硫氧嘧啶半衰期为1-2小时，维持有效血药浓度需3次/天给药 他巴唑半衰期为6-13小时只需1次/天给药，因此依从性相对较好。 3）药物不良反应 丙硫氧嘧啶主要表现为对肝脏转氨酶的影响，导致转氨酶的升高 他巴唑对白细胞的影响相对较大，可至白细胞降低。 结论：分析该患者，病情相对平稳，有肝功损害伴转氨酶升高（肝功：AST:66U/L, LDH:1486U/L），血常规白细胞正常。因此该患者甲亢的治疗药物首选他巴唑。 3.药物治疗的剂量和疗程： 甲亢的药物治疗分为：控制病情、药量递减及小剂量维持三个阶段 控制病情（初治期）：他巴唑30-40mg/