支气管扩张并出血业务查房要领.ppt

支气管扩张并咯血病人的护理查房 病历报告 患者，李衡云，女性，62岁，因反复咳嗽、咯血20余年，再发加重3天，于2014-7-15 15:51 入院。慢性病面容，营养不良，形体消瘦，神志清楚，自动体位，咳嗽，咳黄色痰液，量少，间有咳鲜红色血液，纳少寐安，二便调，舌质红、苔少、脉数。 辅助检查 查体：T36.6℃， P 96次/分，R20次/分，BP100/65mmHg，SPO290% 动脉血气分析：PH:7.416，PCO2:45.8mmHg，PO2:73mmHg，HCO3:29.4mmol/L，Na:139mmol/L，K:3.7mmol/L。 诊断 中医：咯血——气阴血虚 西医：支气管扩张并咯血 2.护理问题 ⑴有窒息的危险 身体虚弱无力， 呼吸道分泌物排出困难，急性大咯血 ⑵清理呼吸道无效 支气管感染、阻塞或分泌物增多，疲乏或咳嗽无力 ⑶焦虑与恐惧 咯血或担心再次咯血，进一步检查及其他结果感到不安和害怕 ⑷气体交换受损 肺部支气管感染、阻塞致通气路径不平衡，支气管腔扩张变形，故废物潴留，引流不畅，引起通气障碍 护理问题 ⑸潜在并发症 咯血或再咯血 原发疾病导致支气管扩张、变形，肺部感染，慢性肺病致肺静脉压升高，支气管半引绕下静脉曲张、破裂，支气管及肺血管受损 3.护理措施 一、 有窒息的危险 ⑴密切观察病情变化，及时预见，及时处理 A 加强巡视，警惕窒息的各种症状，如：气急，呼吸困难，咯血不畅，喉头有痰鸣音，出现紫绀、出冷汗，突然坐起，膛目结舌、血从口中喷出，喷射转大咯血，突然停止等 B 密切观察呼吸运动，呼吸音，呈现状态， 紫绀等变化，监测生命体征 一、有窒息的危险 ⑵指导病人预防窒息的发生 A 让病人采取出侧卧位，若出血部位不明确，则取平卧位，头偏向一侧，大咯血专人护理 B 病人当感知喉头有血或发痒时，轻轻地将血咳出，既不能太用力也不要屏住呼吸 ⑶准备好抢救物品，如吸引器，氧气，气管插管包，气切包，呼吸机，吸痰管，止血药等 一、有窒息的危险 ⑷如发现病人有咯血、窒息现象，立即通知医生并让病人侧卧采取头低脚高位，必要时迅速抱起其双脚呈倒立位，使上半身向下与地面呈45°- 90°的角度，托起头部向背屈，撬开牙关，清除口腔内血液血块和痰液，轻拍背部以利于血块、稠痰咯出。无效时，直接用吸痰管抽吸或行气管插管、气管切开，保持呼吸道通畅 ⑸遵医嘱予垂体后叶素收缩血管，必要时予以止咳、镇静剂，并仔细观察用药后反应及副作用 二、清理呼吸道无效 ⑴对相关因素进行正确评估 ⑵清除或减少相关因素 A 指导病人保持合适体位，使其有利于痰 的排出 C痰粘稠时保持充分水的摄入，（无心衰、肾衰，每日2000—3000ml），保持室内空气新鲜和有足够的湿度 D 对于疲劳虚弱或嗜睡者，有计划安排其休息、治疗 二、清理呼吸道无效 B 对于无效咳痰者，指导病人用合适的方法进行咳嗽。如让病人进行深而慢的呼吸，用胸部进行呼吸，屏住呼吸3-5s，然后通过比较快的呼气且尽量能呼尽，第二次吸气时，屏住呼吸，然后用力从肺部咳出，进行两次短促而有力的咳嗽 二、清理呼吸道无效 ⑶使用一次性痰杯，并及时倾倒痰液 ⑷指导病人采取不同的体位引流，让病变部位处于高位，使痰液流至气管，间歇做深呼吸后用力咳嗽， 同时由外形内、由下向上轻拍背部，以利引流。每日2-4 次，每次15-30min 二、清理呼吸道无效 ⑸遵医嘱使用抗生素和酶制剂，控制生痰促痰液的排出 ⑹鼓励病动，以利痰液排出人下床活 三、焦虑与恐惧 ⑴嘱少量咯血时卧床休息，大咯血时绝对卧床休息，取侧卧位或头侧平卧位，避免窒息，同时协助排便及个人卫生，协助进食，给予（高蛋白）高热量、营养丰富、易消化的食物，但避免过热的食物 ⑵咯血时陪伴和安慰病人，进行必要的解释，使病人情绪稳定，配合治疗 三、焦虑与恐惧 ⑶介绍有关疾病和自我护理方面的知识，解除病人的思想焦虑并做各项检查或治疗前的宣教工作，以利于配合 ⑷提供一个幽静、整洁、舒适的环境，咯血污染过的衣物应及时更换，血液、痰液及时倾倒，避免不良刺激，清除恐惧气氛 ⑸鼓励同种病人之间进行经验交流，以增强战胜疾病的信心，消除焦虑情绪 四、气体交换受损 ⑴给病人有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而转成RD ⑵遵医嘱给予吸氧2-3L/min，浓度30%-35%，保持输氧装置通畅 ⑶监测动脉血气分析 四、气体交换受损 ⑷保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 A 教会合适的咳嗽方法，指导病人练习咳嗽方法，每日4