第6章 AECOPD抗菌治疗 -.ppt

四、关于抗菌药物的给药途径和疗程 1． 抗菌药物的给药途径: 药物治疗的途径( 口服或静脉给药) 取决于患者的进食能力、抗菌药物的药代动力学、病情的严重程度、临床状况是否稳定等因素，首选口服治疗。如果必须静脉给药，建议临床情况稳定后及时序贯更换为口服给药。 2． 抗菌药物的使用疗程: 抗菌药物的使用疗程因患者的具体情况而异，应动态观察，结合治疗效果进行调整。对于年龄较轻、病情轻、肺功能较好、合并症少的患者疗程宜短，一般为5 ～ 7 d；对于高龄、病情重、肺功能差、合并症多的患者疗程应适当延长，一般为10 ～ 14 d。呼吸困难改善、脓痰减少提示治疗有效。 初始抗菌治疗的疗效 抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少ＡＥＣＯＰＤ的频度，延长两次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。 感染因素 非感染因素 AECOPD初始抗菌治疗失败的原因 AECOPD初始治疗失败原因 　　　　　　　　 感染性因素 感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。 引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌 患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。 AECOPD初始治疗失败原因 非感染性的原因 肺栓塞 心力衰竭 心律失常 气胸 胸腔积液 首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。 更换抗菌药，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。 AECOPD抗菌治疗失败的处理 总结 第一，根据患者的病情、危险因素及相应的病原菌分层，结合本地区病原菌的耐药情况选择适当的抗菌药物； 第二，选用能覆盖AECOPD常见的病原菌（包括非典型病原体在内）的抗菌药物 第三，严重的病例应当选择能覆盖铜绿假单孢菌等革兰阴性菌的抗菌药物，尤其是非发酵菌的抗菌药物； 第四，如果疗效不佳，应及时根据痰液等细菌培养及药敏试验结果调整抗菌药，尤其是这些特别危重的这些COPD患者。 第五，轻症患者可口服给药，病情较重者应静脉给药。 第六，除非特殊情况，一般抗菌药物治疗应当在5～10天。 * * 在2006年全球COPD防治指南指出，对于III级和IV级反复发作的COPD患者应使用吸入激素。 * * * * 要点： AECOPD的病原学中最重要的是感染因素，其中细菌感染又占据了主要部分。 COPD患者肺部的防御机制显著受损，导致AECOPD 的原因复杂，如环境因素的低温和空气污染可能导致其发作，更重要的致病因素是感染，虽然病原检查结果不易获得，但越来越多的证据表明细菌感染是AECOPD的最主要原因。 如图所示：感染性因素大约占到了80％的比例，主要包括细菌和病毒，其中细菌感染占到了40-50%，其次病毒感染也占到了30-40%，非典型病原体在COPD急性发作中也占有5-10%的比例。 2011年欧洲呼吸学会颁布的《成人下呼吸道感染的诊治指南f概述)》特别指出， 现在不推荐对于怀疑流感感染的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间2天，并且正处于流感暴发时期的高危患者。 * * * 要点： AECOPD最常见致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌。 参考信息： Obaji 和 Sethi 2001年所做的一项回顾性研究，总结了14个关于AECOPD病原菌的研究，结果显示： 在培养阳性的细菌中：最主要的致病菌是流感嗜血杆菌，约占31.2％； 其他重要的致病菌包括：肺炎链球菌（均值14.2％）和卡他莫拉菌（均值14％） 嗜麦芽窄食单胞菌的治疗主要用复方磺胺类、或者是替卡西林+克拉维酸、或者是头孢哌酮/舒巴坦 钠、环丙沙星、头孢他定、阿米卡星等敏感都比较高 * 10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素 相关：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。 * 慢阻肺急性加重的抗菌药物治疗 内容 AECOPD简介 抗菌药物应用指征 抗菌药物的治疗 使用疗程 AECOPD简介 一．? 何谓COPD 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructi