26治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

第26章 治疗充血性心力衰竭的药物 第一节 心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节 The pathophysiological mechanisms of heart failure and the major sites of drugs’ action. 第二节 常用药物 一、 正性肌力药 （一）强心苷 Cardiac glycosides 强心苷指选择性作用于心脏、加强心肝收缩性、主要用于治疗CHF及某些心律失常的药物。 来源： 植物：洋地黄、康毗毒毛旋花以及铃兰等 分级： 一级心苷：植物中原有的，如毛花苷丙（cedilanid）； 二级心苷：提取过程中经水解而得的，如地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）等。 化学结构 苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心，但作用弱 糖：洋地黄糖等，无强心，但↑其对心肌穿透力、附着力 药理作用 1. 正性肌力作用（positive inotropic effect，加强心收缩力的作用）。 2. 负性频率作用（negative chronotropic effect，减慢心率的作用）。 3. 负性传导（negative conduction，减慢房室结传导）。 4. 其他。 1．正性肌力作用（Positive inotropic action） 直接的选择性地加强心肌收缩性，特点： (1) 心肌纤维缩短速度↑ ，心室收缩期↓ （心电图上表现为Q-T间期↓ ），舒张期相对↑ →心肌供血和回心血量↑ 。 (2) 心肌收缩力↑ ，心排血量↑ ，心室残余血量↓ ，心室容积↓ ，室壁张力↓ →心肌耗氧量↓ 。 作用机制 与Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合并抑制其活性。使Na+-K+交换↓，而Na+-Ca2+交换增加，细胞内Ca2+浓度↑，心肌收缩加强。 轻度抑制表现出治疗作用。 严重抑制则为中毒的机制。 2. 负性频率作用（negative chronotropic effect） 可使心功能不全患者过快的心率明显减慢（心电图表现：P-P间期延长），因此进一步延长心室舒张期，并降低心肌耗氧量。 是前述正性肌力作用的结果，由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。 3. 负性传导（negative conduction） 作用于房室结： 兴奋迷走神经→减慢Ca2+内流→使传导减慢（心电图表现为P-R间期延长）。 （大剂量）直接减慢房室结和浦肯野纤维的传导速度。 延长有效不应期。 4．强心苷的其他 作用 利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能 ） 扩张血管 体内过程 临床应用 1．CHF (1)伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全，疗效最好。 (2)风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全，疗效也好 。 (3)甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症诱发的心功能不全，因能量产生障碍，疗效较差。 (4)心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致的心功能不全，疗效也差且易致中毒。 (5)伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎，重度二尖瓣狭窄等也比较差，甚至无效或有害。 2．某些心律失常 房颤 不能终止房颤发作、但能↓心室率，而对心室起保护作用。 (2) 房扑 因本品能↓心房肌ERP而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。少数经治疗的房扑患者停用本品能恢复窦性心律。 (3) 阵发性室上性心动过速，已少用。 不良反应及其防治 胃肠道反应 神经系统反应 眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症等。 心脏毒性 (1)心动过速型心律失常 室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、室性心动过速（8%）、室颤等 (2) 房室传导阻滞（10%） (3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%） （1）和（ 2 ）项可合并存在 中毒的预防 ①剂量个体化。 ②警惕中毒先兆：如恶心、呕吐、视觉异常。心室率低于60次／min及频发性室性期前收缩、二联律和三联律应立即停药。但要注意，儿童则以房性心律失常为最可靠的中毒征兆。 ③必要时监测血药浓度。 Digoxin血药浓度在3 ng／mL或digitoxin在45 ng／mL以上，可以判定为中毒； ④注意避免各种促发因素。 中毒的治疗 ： 禁忌症 给药方法 二、 ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 （一）ACE抑制药 缓解或消除CHF症状 改善血流动力学变化 改善左室功能 ↑运动耐力 逆转左室肥厚 ↓病死率约20%~40% 药理作用与作用机制 不良反应 高血钾症 低血压 咳嗽 肾功能不全 双侧肾动脉狭窄者忌用。 注