第6章 AECOPD患者机械通气.jsp.docVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。2002年世界卫生组织(WHO)公布的资料显示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，预计到2020年，COPD将成为第3位死亡病因。COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，加强对AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准，见表1。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分缓分为A-E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 满足条件 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持 研究课题分级 满足条件 Ⅰ 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高 Ⅲ 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见 1．COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础2．无创正压机械通气2.1 适应证与禁忌证2.1.1 适应证 面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素2.2.3 呼气装置的选择 不同的呼气装置的重复呼吸量不同3 操作环境2.4.1 患者的教育 与IPPV不同2.4.2 呼吸机与患者的连接 连接的舒适性常用NPPV通气模式包括 (CPAP) 、压力/容量控制通气 (PCV/VCV)、比例辅助通气(PAV)、压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式)，其中以双水平正压通气模式最为常用。 如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力(EPAP)从2~4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力(IPAP)从4~8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。 2.4.4 监测通过密切的综合临床监测 (吸气压力、潮气量) 过低、管路或面罩漏气等有关，应注童观察分析并及时调整。SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对于AECOPD患者，更强调控制性氧疗，在NPPV治疗初期应持续监测SPO2以指导调节吸入氧浓度/流量，使SPO2维持在90%左右。此外，在NPPV 1-2h后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标。若血气指标无明显改善，需进一步调整参数或检查漏气情况，4-6h后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑停止NPPV井改用IPPV。 表2 NPPV治疗AECOPD时的监测内容 一般生命体征 一般状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸股活动、呼吸音、人机协调性等。 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气和血氧饱和度 SPO2、pH、PaC02、PaO2等 不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等。 在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV，直至病情改善。若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。 对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离