上海市养老服务合同示范文本(13版).doc

附件 编号 上海市养老服务合同 示范文本 （2012机构版） 上海市工商行政管理局 上海市民政局 制定 上海市社会福利行业协会 合同编号： 上海市养老服务合同示范文本 （2012机构版） 甲方（服务机构）： 乙方（服务对象）： 丙方（担 保 人）： 根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。 第一条　服务内容与要求 1．根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》（附件1）。 2．服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第 执行。 （1）《上海市养老机构设施与服务要求》。 （2）其它： 。 第二条　服务期限 1．服务期限自 年 月 日至 年 月 日。 第三条　服务费用 1．乙方支付甲方服务费用：人民币 元/ 。 其中床位（托管）费：人民币 元/ 。 护理费：人民币 元/ 。 2．其它： 。 第四条　支付方式 1．服务费用支付方式选择以下第 项执行。 （1）按月支付（每月 日前支付当月费用）。 （2）其它 。 2．结算方式选择以下第 项执行。 （1）现金结算 （2）支票转账 第五条　保证金 1．乙方支付甲方入院保证金：人民币 元，合同签订之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。 第六条　甲方权利义务 1．取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。 2．在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用，见《变更事项确认表》（1-3）（附件3）。 3．按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处置： （1）乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承担。 （2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。 （3）乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则，甲方可按本合同第十条执行。 a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全的； b）乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全的； c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。 第七条　乙方权利义务 1．如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件2）。 2．配合甲方做好持续评估，确认照护等级。 3．入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定： （1）贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。 （2）未经甲方许可，不得使用自带家用电器。 （3）吸烟者应在指定地点吸烟。 （4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托甲方管理，并与甲方明确约定（约定内容见本合同第十二条）。 （5）出院时，应及时清理物品，结清相关费用。 第八条　丙方权利义务 1．有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见和建议。 2．当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件2）。 3．对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。 4．在乙方入住期间配合甲方管理： （1）对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。 （2）乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。 （3）联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。 （4）当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品清理