锐器伤报告表.doc.doc

南京医科大学附属口腔医院 医务人员发生锐器伤后登记表 锐器伤发生日期： 年 月 日 记录编号_________ 一、基 本 资 料 医务人员资料 病人资料 姓 名: 姓 名: 年 龄: 性 别: 年 龄: 所在部门: 职 称: 性 别: 工 号: 住院/病历号: 来院工作时间: 年 月 电 话: 科室/部门: 进修人员工作单位： 联系电话 锐器伤后检验日期： 年 月 日 检查结果: 检查结果: 请填写 阳性 (+), 阴性( -), 或(未知) 请填写已有结果，如果没有，请立即检验。 扎伤前 扎伤当时 3个月 6个月 12个月 Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) HBsAg ( ) ( ) Anti-HBs ( ) ( ) 检验结果请填写： Anti-HBC ( ) ( ) 阳性 (+), 阴性( -), 或(未知) Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HIV ( ) HbsAg ( ) 是否曾接受乙型肝炎疫苗注射: □是 (共 次 ) Anti-HBs (