急性呼吸窘迫综合征患者机械通气保留自主呼吸的利弊与时机.PDF

中华危重病急救医学 2015 年9 月第27 卷第9 期　Chin Crit Care Med，September 2015，Vol.27，No.9 · 781 · · 综述· 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气保留自主呼吸的 利弊与时机 机械通气是急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）患者最重要 正压使血流向腹侧分布、肋间肌活动增加使非重力依赖区肺 的支持手段，具有改善气体交换、减少呼吸作功、缓解呼吸 ［4 ］ 毛细血管阻力下降有关。Gama de Abreu 等 发现，与双水 肌疲劳之利，但非生理的正压通气同时也具有导致呼吸机 平气道正压通气（BIPAP ）/APRV+SB 相比，压力支持通气 相关性肺损伤（VILI ）之弊。机械控制通气（CMV ）还有增 （PSV ）、PSV+ 叹息和变异性PSV （noisy PSV ）均可使肺内血 加呼吸机相关性膈肌损伤（VIDD ）的风险。如何协调非生 流由背侧向腹侧肺区分布，从而减少静脉血掺杂，降低平均 理的CMV 与患者生理性的自主呼吸（SB ），降低其彼此失调 ［5 ］ 气道压，但非充气面积无明显变化。Carvalho 等 还发现， 而诱发肺损伤的风险，并且减少乃至脱离机械通气支持，使 与PSV 相比，noisy PSV 能进一步改善氧合，促使血流从尾 患者平缓地过渡到SB ， 是近年来ARDS 治疗研究的热点之 部肺区向头部肺区分布。由此可见，支持通气还可以通过肺 一。多数研究显示，SB 可改善氧合和血流动力学、缩短机械 内血流的重新分布而非单纯肺复张来改善氧合，与传统PSV 通气时间和重症加强治疗病房（ICU ）住院时间；但也有研 相比，压力支持的随机变异可进一步改善肺内血流分布。 究显示，过强的SB 可以产生难以估计的跨肺压（Ptp ），即使 1.3 改善气体交换：与CMV 相比，SB 能显著改善V /Q 比 A 平台压（Pplat ）在安全范围内亦能增加VILI 的风险，进而增 例失衡［6-7 ］。即便是压力支持下的pSB 也能明显改善动脉 加ARDS 患者的病死率。现总结近期关于ARDS 患者机械 氧合，减少肺内分流［4-5 ，8-9 ］。 通气时SB 的基础及临床研究情况，围绕SB 的利弊与时机 1.4 防止VIDD ：人们对啮齿类动物研究发现，膈肌无活动 进行综述。 且CMV ＞18 h，将导致膈肌废用性萎缩，膈肌收缩力降低，原 1 机械通气中SB 的益处 ［10-11］ 因与膈肌蛋白氧化应激、蛋白水解、脂质过氧化有关 。 1.1 促进肺复张，改善通气/ 血流比例（V /Q ）：机械通气中， ［12］ A 同样，Levine 等 在 14 例脑死亡器官捐献者中也发现，与 CMV 使Ptp 不均一分布，以腹侧最高、背侧最低，不利于重 膈肌无活动且CMV