临床课题医学伦理审查申请表.doc

临床课题医学伦理审查申请表 课题名称 研究类型 1、观察性研究：□病例对照 □队列研究 2、实验研究： □临床试验 □社区干预 3、其他： 预计研究周期 主要研究者 申请科室 联系人 联系电话 电子邮箱 报送材料清单： 1、申请项目的临床前整套研究资料摘要 （ ） 2、临床研究方案 （ ） 3、临床研究方案摘要（包括研究流程图） （ ） 4、研究者手册 （ ） 5、研究病历、病例报告表 （ ） 6、受试者日记卡和其他问卷表（如果有的话） （ ） 7、向受试者提供的知情同意书 （ ） 8、用于招募受试者的材料（包括布告、广告、影视材料等）（ ） 9、主要研究者最新的专业履历 （ ） 10、主要研究者的委托书 （ ） 研究者申请理由： 负责人签字： 年 月 日 科室审查意见 科室主任签字： 年 月 日 伦理委员会审核意见 年 月 日 －2－ －3－ －1－