肛肠术后病观察表.doc

编号： 肛门病术后的临床研究 病例观察表 受 试 者： 验证开始日期： 年 月 日 验证结束日期： 年 月 日 知情同意书 患者姓名： 治疗编号： 就诊日期： 年 月 日 入选标准 是 否 自愿作为受试对象，签署知情同意书者； 肛门病术后患者； 年龄在22-65岁，男女不限； 无严重并发症。 以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加试验。 排除标准 ((是 (( 否 1、 年龄在18周岁以下或65周岁以上有肛管或直肠占位性病变者 3、合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者 4、妊娠期，哺乳期妇女由于智力或行为障碍不能给与充分知情同意者过敏体质，或已知对本药成分过敏者有糖尿病病史及凝血功能障碍者。 (l)0分 无疼痛。 (2)1分 轻度疼痛，可忍受，无需应用止痛药物。 (3)2分 疼痛明显，影响睡眠或日常生活，口服止痛药物可缓解。 (4)3分 疼痛剧烈不能忍受，严重影响睡眠或日常生活，需肌注止痛药物缓解者。 4、 渗液程度评分标准 (l)0分 (l)1分 (l)2分 (l)3分 5、术后创面水肿评分标准 (l)0分 创面无水肿。 (2)1分 创面水肿组织范围≤1cm。 (3)2分 1cm＜创面水肿组织范围≤2cm。 (4)3分 创面水肿组织范围＞2cm。 6、愈合天数 以创面组织完全上皮化为准。 7、创口愈合率 以术后第1天创面面积作为原始面积，计算出第6、12、18、24天的创口愈合率，公式： 第n天创面愈合率＝ 术后第1天创面面积－术后第n天创面面积 ×℅ 术后第1天创面面积 8、疗效判定标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》，根据治疗前后的症状积分计算疗效指数，按照疗效指数将疗效分为痊愈、显效、有效、无效4个标准: (l)痊愈 临床症状全部消失，创面愈合，n=1。 (2)显效 局部症状明显减轻，创面缩小70%以上，1n≥70%。 (3)有效 局部症状减轻，创面缩小40%以上，40%≤n＜70%。 (4)无效 局部症状无明显变化或加重，创面无缩小或未达有效标准，n40%。 治疗后疗效评估表 患者姓名： 治疗编号： 治疗组别： 治疗后6±2天疗效评价 一般资料 受试对象是否中止试验 (否(是，如是，请填写试验总结表 血 压 / mmHg 静 息 心 率 次/分 体重 kg 呼 吸 次/分 体温 次/分 住院——--住院号 近14天内有无不良事件发生？ ((否((是，如是，请填写不良事件表 近14天内有无合并用药或治疗？((否((是，如是，请填写合并用药表 WOMAC问卷 项目 WOMAC问卷(总得分： 分) 分值 疼痛 在标尺上打一个“”做出回答 （1）在平坦的路上行走 （2）上楼梯或下楼梯 （3）晚上，在床上时，就是说影响您的睡觉的疼痛 （4）坐着或者躺着 （5）挺直身体站着 创面 在标尺上打一个“”做出回答 （6）创面愈合率 （7）愈合时间 进行日常活动的程度 在标尺上打一个“”做出回答 （8）下楼梯 （9）上楼梯 （10）由坐着站起来 （11）站着 （12）在平坦的地面上行走 记录者（签名）： 记录日期： 年 月 日 治疗后疗效评估表 患者姓名：