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神经见习病历书写模板 一般项目： 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、民族、入院日期、病历记录日期、时间、联系人姓名、地址、病史提供人、可靠程度 主诉：主要症状、时间、性质 现病史：1、起病时间和诱因； 2、症状发生部位、性质、程度； 3、症状和症状的关系； 4、具有鉴别意义的阴性症状； 5、发展经过； 6、治疗经过； 7、一般情况（饮食、睡眠、二便） 既往史：与本病有关的病史、主要传染史、预防接种史和过敏史 个人史：与本病有关的生活习惯、嗜好、职业、地方病接触史、婚姻、月经、生育史 家族史：与本病有关的遗传、传染病史和类似本病病史，家族主要成员的健康状况 体格检查： 一般检查：体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态、发育、营养、步态、姿势、体位、皮肤、淋巴结、头部器官、颈部、四肢、脊柱等 内科检查：1、呼吸系统： 视诊：呼吸运动、呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律和幅度 触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦音 叩诊：胸部叩诊音、肺界的叩诊 听诊：呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音 2、循环系统： 视诊：胸廓外形、心尖搏动、心前区异常搏动 触诊：心尖搏动、心前区搏动及剑突下搏动、震颤、心包摩檫音 叩诊：心界