新病历书写规范解读.ppt

* 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 * 颜色，本单位应尽量统一。复写——麻醉记录 * * 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，日期8未 * 电话号码：应在住院须知中要求，患者所提供电话应24h畅通。 如病人离擅自开科室，我们应在规定的护理巡视时间内发现，并及时与家人取得联系，保留联系证据，记录于病历（包括护理病历）中，则可免责；否则离科病人出现问题，难以及时联系，可能会负法律责任。病人出现问题，难以及时联系，可能会负法律责任。 * 经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成,尽量减少套话，对病人复诊具有指导意义 符合诊疗规范要求， 扣10分——直接乙级。 尽量减少套话，对病人复诊具有指导意义。如检查结果用药等。 * 硬打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论。 * 分值不高，但体现医师水平 * 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果 患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“阿莫西林”“感冒药”“胃药”“胃病”“心脏病”“冠心病”)以示区别 其他医院诊疗情况应注明在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果和疗效 * 精神状态 ——判断病情轻重； 睡眠——相应处理； 食欲——判断病情轻重、相应处理 大小便——相应处理；体重——心衰、肿瘤、DM、甲亢、肺结核等 * 如EH+DM，DM应记录以免医保扣款 * 左足电锯伤， * * 病历中检查结果均为原件，不可将复印外院结果附在病历中，有人偷懒将复印外院结果附在病历中 * 后续很可能完善更正诊断，应在病程记录中有所归纳记录，避免仅在出院记录中突兀地更改 * 手术科室：25分+围手术期记录12分；非手术科室：37分一级医院多为非手术科室 * 针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 * 分析及诊疗方面更全面深入，未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现，分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 * 取消病情稳定5天记录一次病程记录 * 失血性休克HR最先反应 * 抢救记录（分值不高，危险所在） * 4、有时未很好执行，影响进一步方案 5、记录时注意时间一致性 累计30分钟以上的高级心肺复苏，始终没有自主循环的恢复，应考虑终止。 如在任何时间恢复过自主循环，应延长复苏的时间。 其他情况如青壮年、药物过量、低温、交通事故等情况时应考虑延长复苏。 * 有时医嘱并为真正执行　 * 上级医师或其他科室会诊意见及相关诊疗落实情况、疗效等——风险共担 * 尽可能多人谈话，多人签字 手术记录 缺或未在患者术后24小时内完成 ——丙级 包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况(特别是改变手术方式的原因)及处理，术中出血及输血、标本等情况 介入应写手术记录 手术安全核查记录 参加核对人员 核对时间 1、手术医师 1、 麻醉实施前 2、麻醉医师 三方 2、手术开始前 3、巡回护士 3、病人离室前 手术安全核查记录 共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 术后首次病程记录 参加手术的医师 术后即时完成 内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 术后病程记录 术后连续3天，每天至少一次病程记录 术后3天内应有手术者或上级医师查看患者的记录 知情 同意 沟通 重点谈话 多人谈话 多次谈话 多人签字 了解诊疗 新技术：国际国内应用情况，特别是本院应用情况 较昂贵，疗效不一定取得良好疗效（肺梗死溶栓） 了解病情 疑难（住院10天诊断不确切） 诊疗方案（查病人） 内固定材料：包括型号、材质、国产或进口、价格、是否需更换、充分交代术后可能达到的效果等 知情——同意 名称 目的 优缺点 风险 放弃或拒绝的风险 知情同意书签字 患者本人签署 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 授权委托书 非患者签名无授权委托书 ——乙级 非授权委托人签署的知情同意书 ——乙级 知情同意书签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人