2015年手卫生活动月持续改进情况总结.docVIP

2015年XXX人民医院“执行手卫生规范、 落实医院感染控制基本措施”活动月持续改进情况总结 为进一步落实患者安全目标，提高医务人员手卫生的依从性和正确性，有效降低医院感染发病率，打造零感染医院，营造安全医疗文化气氛。更好的迎接等级医院复核评审，我院于2015年01月24日至至2015 年3 月7 日组织了执行手卫生规范、落实医院感染控制基本措施”持续改进月活动。具体活动情况总结如下： 活动经过： 此次活动分为前期宣传学习培训、自查整改、督导检查、总结提高等四个环节。 宣传、学习培训周：首先我院对全体员工（医、药、护、技、后勤人员）开展了《感染控制、手当其中》培训讲座。各科室利用早交班和科内业务学习时间组织全体医护人员学习手卫生规范有关知识。此外，医院利用各种方式进行广泛宣传：①制作温馨提示：标准洗手“五时机”图标等，粘贴在病房及医院公共场所如洗手池、手快速消毒液旁；②印刷手卫生宣传温馨提示海报；如，“感染控制、从卫生开始”等。 自查整改期：各科室对照《手部卫生依从性及正确率检查表》开展内部自查，了解本科室手卫生执行情况，找出本科室手卫生存在问题并进行分析与改进。 督导检查期：督导小组按要求检查各自分管科室，将检查结果及存在问题提交院感科。 4、总结提高阶段：对比“执行手卫生规范持续改进月”活动前后，统计整改前后的各科室手卫生制度落实情况、对手卫生制度落实有持续改进的科室进行二次督导，逐步建立执行手卫生规范、落实医院感染控制基本措施持续改进的长效机制。 二、稽查结果（干预前）： 督导小组在进行干预改进前共稽查临床、医技、后勤等科室24个。稽查手卫生时机数248次，执行手卫生193次，依从率为77.8%，干洗手步骤确实率为91.1 %，湿洗手步骤确实率为88.9%。各类人员手卫生执行情况见表1。 表1： 干预前手卫生执行情况 医护分类 洗手机会数 /步骤 干洗手步骤确实率 湿洗手步骤确实率 执行干洗手次数 干洗手步骤确实次数 执行湿洗手次数 湿洗手步骤确实次数 114 64 58 22 18 90.9% 81.8% 75.9% 护士 128 93 85 14 14 91.6% 100.0% 83.8% 其它医护人员 6 0 0 0 0 / / / 合计 248 157 143 36 32 91.1 88.9 77.8% 注：其它医护人员指：放射、检验、职能治疗等人员 三、存在问题及改进措施： 1、根据督导小组检查发现问题，综合分析影响我院手卫生依从性的主要问题如下： （1）、对手卫生的认知不足：未完全正确掌握手卫生知识及时机，洗手步骤未正确掌握，以为戴手套可以代替洗手，洗手时间不足15s，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低。 （2）、手卫生意识薄弱，对手卫生不重视，未认识到发生院内感染的严重性：认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。 （3）、 手卫生相关知识及操作培训不足。有些科室未按要求利用早交班和科内业务学习时间组织全体医护人员学习学习手卫生规范有关知识，或者学习流于形式。 （4）手卫生设施不完善：按装干纸盒后存在擦手纸盒不及时放纸现象，洗手液及快速手消剂用完未及时补充。个别科室洗手池不洁，未定期做清洁工作。 （5）监管力度不够，科室在管理上不够重视。科室监管不严，有些科室无及时进行自查。 2、改进措施： （1）、全院统一印制手卫生知识手册600本，人手一册，利用空余时间学习手卫生知识，提高手卫生知识知晓率及干湿洗手步骤确实率。 （2）、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。利用宣传栏、张贴宣传图等形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 （3）、加强教育培训，掌握手卫生知识。加强手卫生知识培训与考核，检查发现科室无进行手卫生知识学习培训或者学习流于形式的，进行质控扣罚。院感科定期考核科室手卫生知识知晓情况及干湿洗手步骤确实率。 （4）、进一步完善手卫生设施。科室护长期检查，擦手纸、洗手液及快速手消剂用完后及时补充 。护长督促清洁人员定期做好洗手池表面清洁工作。 （5）、加强对手卫生的监督力度。手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。 四、持续改进效果评价： 稽查结果（干预后