医院感染管理评审要求1.docxVIP

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点评价要素检查方法依据3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。1.手卫生制度和实施规范 有×32.ICU手卫生设备和设施：未设立此科（改为供应室）⑴流动水洗手设施 有⑵非手触式水龙头 有⑶清洁剂符合要求 是⑷干手设施 有⑸配备合格的速干手消毒剂是⑹速干手消毒剂配备数量满足临床需要是⑺速干手消毒剂安置位置符合要求是3.新生儿科手卫生设备和设施：未设立此科(改为产房)⑴流动水洗手设施有⑵非手触式水龙头有⑶清洁剂符合要求 是⑷干手设施 有⑸配备合格的速干手消毒剂是⑹速干手消毒剂配备数量满足临床需要是⑺速干手消毒剂安置位置符合要求 是4.手术室手卫生设备和设施：⑴洗手池设置符合要求，使用便捷是⑵水龙头数量应不少于手术间的数量 是⑶非手触式水龙头 有⑷清洁剂符合要求 是⑸清洁指甲用品（如符合要求的手刷）有⑹合格的手消毒剂 有⑺手消毒剂的出液器采用非手触式 有⑻干手物品 有⑼计时装置 有5.重点部门1：检验科 手卫生设备和设施：⑴流动水洗手设施有⑵非手触式水龙头有⑶清洁剂符合要求 是⑷干手设施 有⑸配备合格的速干手消毒剂是⑹速干手消毒剂配备数量满足临床需要是⑺速干手消毒剂安置位置符合要求是6.重点部门2：口腔科手卫生设备和设施：⑴流动水洗手设施有⑵非手触式水龙头 有⑶清洁剂符合要求是⑷干手设施 有⑸配备合格的速干手消毒剂是⑹速干手消毒剂配备数量满足临床需要是⑺速干手消毒剂安置位置符合要求 是评审要点：2 评价要素：401.资料查阅：查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规范。2.实地访视：现场查看5个重点部门手卫生设施（非手触式水龙头、干手设施等）和速干手消毒剂配备及安置的位置是否符合《医务人员手卫生规范》要求。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。1.对手卫生设施的督查资料有×32.医务部门对手卫生依从性的监督检查记录及改进措施 有（不规范）3.护理部门对手卫生依从性的监督检查记录及改进措施有（不规范）4.院感科对手卫生依从性的监督检查记录及改进措施评审要点：2 评价要素：61.资料查阅：⑴查看对手卫生设备的督导、检查资料。⑵查看医务、护理、医院感染管理部门对手卫生依从性的监督检查记录及整改措施。医务科、护理部对手卫生依从性的监督检查已整改，内容详细体现持续改进的具体落实情况【A】符合“B”，并手卫生依从性≥80%。1.手卫生依从性≥80% 是×3评审要点：1 评价要素：31.实地访视：实地查看20名医务人员手卫生执行情况，计算手卫生依从性。★加权要素评价：要素1，每降10%扣一个考核点。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.洗手正确率≥60%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。1.手卫生培训资料有×32.手卫生的宣教、图示符合要求是×53.洗手正确率≥60% 是×5评审要点：3 评价要素：131.资料查阅：手卫生培训资料。2.实地访视：现场查看手卫生宣教、图示，是否符合要求。3.抽查考核（操作）：随机抽查20名医务人员洗手情况，计算洗手正确率。★加权要素评价：要素3，每降10%扣一个考核点。《医务人员手卫生规范》（WS/T 313-2009）【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥70%。1.医务部门对规范洗手的督导、反馈、改进措施 有×22.护理部门对规范洗手的督导、反馈、改进措施 有×23.院感管理部门对规范洗手的督导、反馈、改进措施有×24.洗手正确率≥70%。 是×5评审要点：2 评价要素：111.资料查阅：查看医务、护理、医院感染管理部门对规范洗手的监督检查记录及整改措施。2.抽查考核（操作）：参照【C】款中，洗手正确率。★加权要素