先天性幽门肥厚性狭窄临床路径.docVIP

先天性幽门肥厚性狭窄临床路径 （2009年版） 一、先天性幽门肥厚性狭窄临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性幽门肥厚性狭窄(ICD-10：Q40.0) 行幽门环肌切开术或腹腔镜下幽门环肌切开术（ICD-9-CM-3：43.3） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.临床症状表现为：生后2－4周出现喷射性呕吐，不含胆汁；失水、营养不良。 2.体征：右上腹肋缘下腹直肌外缘处橄榄形肿块。 3.B超检查：幽门环肌厚度≥4mm，幽门管长度≥15mm。 4.X线检查：吞稀钡造影特征表现 （1）胃扩张；（2）胃蠕动增强；（3）幽门管细长如“鸟嘴状”；（4）胃排空延迟。 其中3、4可任选一项。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.幽门环肌切开术。 2.腹腔镜下幽门环肌切开术。 （四）标准住院日为4-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.0先天性幽门肥厚性狭窄疾病编码。 2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （2）心电图、胸片(正位)。 2.根据病情可选择： （1）超声心动图(心电图异常者)； （2）C反应蛋白等。 3.注意补充水、电解质，维持内环境稳定。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院1-2天。 1.麻醉方式：全麻或骶管麻醉(年龄30天者)。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况和患儿情况而定。 （九）术后住院恢复2-5天。 1.必须检查的项目：电解质、血常规； 2.术后用药：注意补充水、电解质，维持内环境稳定；必要时可选用一代或二代头孢类抗菌药物，使用一般不超过2 天。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，进食可，没有或偶有呕吐。 2.伤口愈合良好。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。 二、先天性幽门肥厚性狭窄临床路径表单 适用对象：第一诊断为先天性幽门肥厚性狭窄(ICD-10：Q40.0) 行 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-7天 时间 住院第1天 住院第1-2天 （手术日） 主要诊疗 工作 询问病史与体格检查 上级医师查房与手术前评估 向患儿家长交代病情，患儿家长签署“手术麻醉知情同意书”和“输血知情同意书” 手术 术者完成手术记录 上级医师查房 向患儿家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 小儿外科护理常规 一级护理 禁食 胃肠减压 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片(正位) 抗菌药物 纠正水、电解质紊乱 长期医嘱： 行幽门环肌切开术 小儿外科护理常规 一级护理 胃肠减压4－6小时 心电监护 头罩吸氧 4小时 术后6小时糖水30ml q3h p.o. 术后12小时婴奶 30ml q3h p.o. 临时医嘱： 复查血常规、血气分析、电解质 主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名  时间 住院第3天 住院第4-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，对手术进行评估 确定该患儿是否可以出院 通知家长明天出院 向家长交待出院的注意事项，预约复诊及拆线日期 如果该患儿可以出院： 完成“出院小结” 如果该患儿需继续住院： 上级医师查房，确定患儿情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 母乳或婴奶 60-90ml q3h 出院医嘱： 二级护理 母乳或婴奶 60-90ml q3h 主要护理 工作 观察患儿情况