2.16 梅毒诊疗中应注意的若干问题.docVIP

2.16 梅毒诊疗中应注意的若干问题 梅毒诊疗中应注意的若干问题 由苍白螺旋体感染所引起的慢性传染病梅毒是重要的性病之一，病程长，呈进行性发展，临床表现复杂，几乎可侵及全身各器官系统，传染途径和传播方式多种多样，除性传播外，并可经胎盘感染胎儿，故危害性较大，甚至可致严重后果。近年来，梅毒的发病率在我国呈迅速上升的趋势，尤其是在我省等沿海地区，患者正在成倍地增加，形势严峻。现将梅毒诊治中常遇到的一些问题作如下探讨。 一、关于梅毒血清学试验 梅毒血清学试验有两个类型： ㈠非螺旋体试验（VDRL、USR、RPR），用人体组织的正常成分心磷脂作抗原，测定血清中的心磷脂抗体，亦称反应素（主要是IgM），它并非为螺旋体所产生的抗体，而是螺旋体破坏人体组织过程中所释放物质间接引起的非特异性抗体； ㈡螺旋体试验（TPHA、FTA-Abs），为用梅毒螺旋体或其成分作抗原测定抗螺旋体抗体（首先产生IgM抗体，其后是IgG抗体，以后者为主）；前者可用作筛查和定量试验，但可出现生物学假阳性，包括急性生物学假阳性反应——如风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎球菌性肺炎、支原体肺炎、SBE、活动性TB、丝虫病、疟疾等，其反应滴度一般不超过1︰8，多在6 个月内转阴；慢性生物学假阳性反应，如SLE、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、DLE、麻风、肝硬化、硬皮病、自身免疫性溶血性贫血、桥本甲状腺炎、干燥综合征、慢性肾炎、静脉注射海洛因者等（后者滴度可达到1︰64~128），可持续6个月以上或数年，甚至终生。孕妇和老人也可有假阳性。对一期和晚期梅毒敏感性略差，二期梅毒时可出现前带现象（因此时血清中抗心磷脂抗体过多，抑制了阳性反应的出现，这是因为大量抗体与有限的抗原位点——受体全部结合、封闭了受体，阻止了絮状反应的形成所致）。故单用某一类试验是不够的。非螺旋体试验抗体滴度与疾病活动有关，应报告定量结果，如两次试验滴度相差2个稀释度（4倍），说明临床上有显著变化（一期梅毒疗后3个月如滴度上升4倍应视为治疗失败，对经正规治疗者，应检查有无HIV感染，在除外再感染后，需作腰穿）。在一般情况下，经治疗后，非螺旋体试验最终可转阴（一期梅毒在一年内，二期梅毒在二年内），且一般血清转阴所需时间与未治疗时的病程呈正比，故可用以观察疗效、复发和再感染。但也有持续相当长时间（＞2年），尤其是在晚期梅毒病人，此称为血清固定现象（病人体内的反应素持久存在），如无本病的活动性表现，则并无再治疗的指征；而螺旋体试验阳性者，虽经治疗，大多数将终生持续阳性（IgG抗体一般不能阴转、IgM抗体可阴转，现市售的试剂盒均为测IgG抗体），因岂滴度与疾病的相关性较差，故不应用来评价疗效。近已有用19S-IgM-FTA-ABS试验来检测抗梅毒螺旋体IgM抗体。该试验可作为梅毒早期怎段、判定治愈及再感染的监测，也可与来母体的IgG型抗体区别而有助于诊断先天梅毒。 二、如何区分早期和晚期潜伏梅毒？ 潜伏梅毒是指患者在感染苍白螺旋体后，梅毒血清学试验阳性，但无任何临床表现。如在既往2年内（美国定为1年内）获得感染，则为早期潜伏梅毒，即在就诊的过去2内，如该患者㈠确有血清学试验阳性；㈡确有过一期或二期梅毒症状；㈢其性伴为一期或二期或早期潜伏梅毒患者，则可定为早期潜伏梅毒，对所有其他病期不明的潜伏梅毒患者，均应按照晚期潜伏梅毒处理（晚期潜伏梅毒螺旋体的分裂缓慢，需延长疗程）。虽早期潜伏梅毒的非螺旋体试验滴度一般比晚期要高（＞1︰32），但仅凭此似并不能可靠地鉴别两者并决定治疗的选择。 三、梅毒的治疗原则是什么？ 1 治疗梅毒必须遵循治疗要早、剂量要足、疗程应规则的原则，力争达到临床治愈和血清学治愈的目的（主要是后者）。一期梅毒经正规治疗，约97%患者可达到此目的，早期梅毒（包括一、二期）治愈率为90%，而如早在血清尚未出现阳性的硬下疳时治疗，则几乎100%可达到临床和血清学治愈。此外，在疗后要有足够时间的追踪观察，性伴应同时接受检查和治疗，及疗期禁止性交等也很重要。 四、什么是治疗梅毒最好的药物？ 青霉素从50余年前（1943年）开始就一直是治疗梅毒的首选药物，它有强烈的抑制梅毒螺旋体的作用。其作用机制是该药能抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，结果使细胞膜突出，细胞经渗透溶解而破坏，由于梅毒螺旋体不会产生青霉素酶，故至今尚未发现有耐青霉素的梅毒螺旋体。目前还没有一种治疗梅毒的药物比青霉素更有效和可靠。故除了极少数确对青霉素过敏的 患者外，都应力争用青霉素来治疗本病。尤其是对神经梅毒、先天性梅毒、妊娠梅毒和HIV感染的梅毒，目前尚无可以完全替代的药物，所以不要因为患者自述“青霉素或先锋霉素过敏”而轻易放