肺炎的诊治进展.ppt

肺炎的诊治进展 南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 陈 燕 明 Etiology of Pneumonia 感染因素： 细菌 病毒、真菌、支原体、军团菌 立克次体、衣原体、原虫 理化因素： 误吸、毒物、放射性肺炎 免疫及变态反应因素： 过敏性肺炎 风湿性疾病 肺炎分类 1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌（葡萄球菌、结核菌、革兰阴性杆菌等） X线显示节段性片状密度增高影 2、小叶性肺炎（lobular pneumonia） 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 3、间质性肺炎（interstitial pneumonia） 以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 肺炎的诊断程序 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体 1、确定肺炎诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部疾病 2、评估严重程度 重症肺炎标准： 主要标准： ①需要有创机械通气； ②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准： ①呼吸频率≥30次／分； ②氧合指数(Pa02／Fi02)≤250； ③多肺叶浸润； ④意识障碍／定向障碍， ⑤氮质血症(BUN≥20mg／dL)； ⑥白细胞减少(WBC4．0×109/L)； ⑦血小板减少(血小板10．0×109／L)； ⑧低体温(T36℃)； ⑨低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎 3、确定病原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引：培养其浓度≥105cfu／m1 3、防污染样本毛刷：细菌浓度≥103cfu／m1 4、支气管肺泡灌洗：细菌浓度≥104cfu／m1 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验(urinary antigen test) 包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。 痰涂片染色镜检及病原微生物培养 清水漱口 社区获得性肺炎（CAP） 在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006；29：651-655） 平均潜伏期：不明病因者，应按＜48小时 CAP的诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实质体征和（或）湿性啰音 WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液 诊断： 1～ 4任何之一 ＋ 5 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志. 2006, 29:651-655） 修正因子 ①青霉素耐药和耐药肺炎球菌感染的危险因素有：年龄65岁，3个月内有使用β内酰胺类药物治疗史，有慢性酒精中毒史，有免疫缺陷疾病(包括使用糖皮质激素治疗)，有多种内科疾病史，有与托儿所的儿童接触史。 ②革兰阴性肠道细菌感染的危险因素有：住养老院患者，有潜在的心肺疾病，有多种内科疾病，有近期使用抗生素治疗史。 ③铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：有结构性肺疾病(如支气管扩张)者，用糖皮质激素治疗(泼尼松10mg／d)者，近1个月使用广谱抗生素治疗超过7天及营养不良者。 所有患者均需除外有人类免疫缺陷病毒的感染。 PORT评分系统 患者特点 评定分数 人口学因素 年龄 男 岁数 女 岁数—10