重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略.docVIP

重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略 重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略 一、重症肺炎抗菌治疗的难点与问题 　　1. 特异性诊断困难：对医院获得性肺炎(HAP)的研究表明，临床诊断标准的符合率仅2/3左右，在呼吸机相关肺炎(VAP)其临床诊断特异性更低。在重症肺炎的诊断中，侵袭性诊断技术的应用受限，诊断往往仅靠临床上的指征，特异性很低。 　　2. 病原学检查结果的“临床意义”不易判定：重症肺炎的活组织标本难以获取，即便可行，也往往不可能在肺炎发病初期取得，也不可能代表最初的病原体，而且经验性抗生素治疗以及糖皮质激素的应用常使培养结果及组织学表现变得不可靠。 　　3. 抗生素耐药：使抗生素选择更加困难，疗效难测。此外，体外药敏结果与临床疗效不一致、在如何判读体外药敏结果等问题上存在诸多困惑和争议。这些都会影响抗生素的选择与合理应用。 　　4. 难以克服的宿主因素：如免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和拔除鼻(胃)管，以及心、肝、肾功能损害，若不能有效解决，肺炎治疗就难以获效。 　　5. 感染控制措施不力：目前主要问题是医院感染控制观念不强、设施不足。 　　二、关于治疗重症肺炎常用抗菌药物的再认识和争议 　　1. 第三代头孢菌素(Ⅲ-CS)：由于肠杆菌科细菌产ESBLs和AmpC酶菌株增加，Ⅲ-CS耐药率上升。国内、外关于Ⅲ-CS的评价存在的差异和争议有： 　　1) Cunha等认为，头孢曲松和头孢噻肟属于低耐药潜能类，而头孢他啶属高耐药潜能类抗生素，而国内部分医院报道，ESBL中对此两种药物水解能力特别强的CTX-M所占比例甚高，导致其耐药率上升，似乎较头孢他啶更显著。我院在ESBLs分型中却以SHV为主，因此不同国家、地区或医院间存在很大差异。 　　2) 国外资料表明，铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率高，而国内却仍保持较高敏感率(80%左右)。 　　2. 第四代头孢菌素(Ⅳ-CS)：美国对Ⅳ-CS头孢吡肟评价甚高，肠杆菌科细菌包括易产AmpC酶和产ESBLs菌敏感率＞90%，国内的部分耐药率监测显示，对易产AmpC酶阴沟肠杆菌总体敏感率在80%左右，在铜绿假单胞菌有类似情况。用于治疗产ESBLs菌感染国际上有不同观点，国内仍有待进一步研究。 　　3. 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：舒巴坦与头孢哌酮复方制剂在国内监测中对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌敏感率颇高，仅次于亚胺培南。但此药在美国因未上市，资料不多。它对ESBLs酶中仅较少一部分有抑制作用，但对鲍曼不动杆菌等非发酵菌具有良好抗菌活性，其复方制剂包括舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗。 　　4. 喹诺酮类：环丙沙星耐药率国内、外都在增加，国内更甚，尤以大肠杆菌最为突出。但本品仍是目前喹诺酮类药物中抗假单胞菌活性最强者(因其耐药，需要参考药敏)。左氧氟沙星被认为是低耐药潜能类药物，肺炎链球菌体外试验显示，其耐药选择性比较强度低于环丙沙星、氧氟沙星和司帕沙星。为防止新喹诺酮耐药，需要研究更佳给药剂量和方案，使血清和组织药物浓度高于防突变浓度(MPC)。 　　5. 氨基糖苷类：仍以阿米卡星抗菌活性最强。不单独用于呼吸系统感染的治疗。作为浓度依赖型药物，目前提倡全日剂量1次给药。 　　6. 碳青霉烯类：一般来说此类药物仍是目前抗菌谱最广、抗菌活性最强的抗生素。国内亚胺培南应用经验丰富，评价良好，目前需要注意的问题是对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加；帕尼培南对革兰阳性球菌和部分革兰阴性杆菌抗菌活性比亚胺培南略强或相当，但对铜绿假单胞菌作用逊于亚胺培南，中枢神经系统副作用少，适用于社区获得性肺炎、非ICU-HAP，特别是老年人或有神经精神病史或伴随症状者。美罗培南抗革兰阳性球菌活性稍次于亚胺培南，但抗革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、不动杆菌活性明显提高，被认为是低耐药潜能类药物，诱导细菌产β-内酰胺酶作用较弱，中枢神经系统不良反应少。 　　7. 糖肽类：万古霉素应用已有30多年历史，积累了丰富的经验，对MRSA和MRSE菌株感染疗效肯定。随着药物纯度提高，临床谨慎使用，其安全性亦是可以接受的。但肠球菌耐药日趋严重是该药的一大限制因素。 　　三、重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素和推荐方案 　　近年来研究证明，及早开始抗生素治疗(＜8小时)是影响重症肺炎预后的最重要因素之一。最初的抗菌治疗虽然是经验性的，但必须根据当地流行病学资料和临床资料做出合理选择，其主要参考因素列于表1。 　　表1. 重症肺炎最初经验性抗菌治疗的参考因素 发病场所 社区、护理院或医院 医院获得性肺炎 早发与晚发、入住ICU的时间 吸入危险因素 - 近期或正在应用的抗菌药物治疗史 - 基础疾病 CO