闭塞性动脉硬化.ppt

症状 7 患肢颜色改变，特别是足和趾在抬高时苍白，下垂时潮红、发紫，提示微循环水平的动脉缺血；两侧肢体皮温不同，患侧足变凉、变冷；“充血膝征”：在股浅动脉远端或腘动脉近、中段阻塞时，患侧膝比健侧温暖，两膝温差可达2～5°F。此征指示有来自股深动脉的膝周侧枝循环。 8 两下肢可同时受累，常伴有高血压、糖尿病或其他内脏如脑、心、肾、肠系膜等动脉粥样硬化的临床表现，浅表动脉如颞浅动脉多有扭曲现象。 病理 闭塞性动脉硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，其病因与发病机制尚未完全阐明。涉及的因素很多，但目前已有充分资料说明，脂质代谢的紊乱、血流动力的改变、动脉壁的功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱是其重要因素。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化是本病发病的基础。在血管分枝或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可导致内膜细胞损伤和增殖，故其节段性病变常出现于颈总动脉分出颈内动脉和主动脉分出髂动脉的分叉处；立位时，下半身血压较高可能是下肢受累多于上肢的原因。 病理 闭塞性动脉硬化多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉，上肢动脉较少受累，偶尔可发生在锁骨下动脉近端和尺动脉。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病变可先发生在较小的动脉，如胫前和胫后动脉。病变后期动脉常扩张、变硬，呈条索状或不规则扭曲。 患肢的缺血程度取决于动脉闭塞的部位、程度、范围、闭塞发生的速度，以及侧支循环建立的代偿程度。臂部动脉循环闭塞时，因为颈部、肩胛带和肘部的丰富侧支网可能足以防止缺血症状。 病理 臂部的症状通常由靠近主动脉弓的锁骨下动脉和头臂动脉的阻塞性病变所致。血管狭窄不到75%通常不影响肢体静息时的血流，血管狭窄≥60%在运动时才会发生肢体缺血。患肢组织缺血后皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失而由纤维、结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，并出现缺血性神经炎。后期可出现坏疽，坏疽常从患肢的末端开始，可以局限在脚趾，也可扩展到足部或小腿，但很少超过膝关节。糖尿病患者易导致坏疽和组织的感染。 临床诊断 1 医技检查 1.1 一般检查：包括血脂、血糖测定，心电图和运动试验检查等。 1.2 行走试验：令患者在规定时间内做一定速度的原地踏步，直到出现跛行症状为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感出现的部位及时间，可初步提示病变的部位及严重度。闭塞性动脉硬化症1.3 患肢抬高及下垂试验：在暖室中，把肢体抬高到水平位以上1～2分钟，以观察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉红色；患肢侧支循环不足时，则足底呈苍白；如果运动后转为苍白，说明病变不太严重。 临床诊断 然后令患肢下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人静脉充盈时间20秒，发红时间10秒。一般认为肢体发红时间在15秒内不恢复为中度缺血，30秒内不恢复为明显缺血，60秒内不恢复者为重度缺血。 1.4 毛细血管充盈时间：正常时压迫甲床或趾跖侧（指掌侧）软组织后颜色立即恢复，如果颜色恢复2秒应考虑为有缺血。患肢颜色恢复时间显著延长。 1.5 超声血管检查：①测压法：患肢踝/肱指数1，0.4提示患肢有明显缺血。 临床诊断 如患肢症状典型，而足部血压接近臂部血压，则应在患肢运动后再测血压。正常人运动后约30秒内血压可略降低，随后上升至比运动前略高。但有动脉阻塞或狭窄者，患肢运动后血压降低，5分钟后才逐渐恢复到运动前水平。如果踝部收缩压在60mmHg以下，提示该肢体有明显缺血；如果为30mmHg以下，则为严重缺血，患肢将很快出现静息痛及肢端缺血性溃疡或坏疽。②彩色超声多普勒检查：可直接检出血管的狭窄程度和动脉粥样斑块的病变状况。 临床诊断 1.6 阻抗性容积描记术：此法在鉴别正常、间歇性跛行与静息痛肢体时很有价值。尤其在下肢反应性充血期测定动脉血流量峰值〔ml/（s·100ml组织）〕，正常人24.8±1.6，间歇性跛行者10.5±1.3，静息痛者5.3±0.5。 1.7 经皮组织氧张力测定（PtcO2）：此法是通过测定局部氧释放量来了解组织血液灌注情况。正常人PtcO2值为（60.7±7.48）mmHg，在站立位时平均增加10mmHg，运动时再增加4mmHg，而后缓慢下降，10分钟后回复到静息时水平。 临床诊断 间歇性跛行者静息时PtcO2值接近正常，但运动后明显下降。静息痛者运动前PtcO2仅为（4.38±4.52）mmHg。 1.8患肢平片检查：可发现动脉处有不规则的钙化斑，该处常提示为闭塞病变的部位。如动脉上看到有弥散而均匀的薄层钙化，或动脉边缘呈齿状钙化影，则提示为动脉中层钙化。踝部或足部摄片可能显示有骨质稀疏。对有溃疡或坏疽者可以确定有无骨萎缩、骨髓炎或关节破坏。 1.