外科业务学习笔记(下半年)及全年计划.docxVIP

外科业务学习记录时间2016-07-04地点医生办公室主持人贺志忠主讲人贺志忠参加人员全体外科医护人员输尿管结石部位对体外冲击波碎石疗效的影响体外冲击波碎石（SWL）是大多数肾和输尿管结石的一线治疗方法，具有疗效好、损伤小、并发症少和经济等优点，已被广大患者所接受。但输尿管为一弯曲且有多处狭窄的肌性管道，不同部位结石的疗效仍存在一定的差异。为了解不同部位结石对体外冲击波碎石的疗效影响，本文对不同部位输尿管结石的特点及碎石效果进行了比较，现将结果报道如下。1 资料与方法 1.1 病例与分组 2005－2006年，我科用碎石机治疗输尿管结石初诊患者739例，其中464例随访资料完整者作为研究对象。所有患者均于术前通过岛津450超声扫描仪定位，超声的输尿管分段方法与输尿管的解剖学分段一致，可准确地将输尿管结石按上述解剖学特征进行定位分组，同时测量结石长径及肾积水程度。部分病例行腹部平片（KUB）或静脉肾盂造影（IVU）检查。464例按结石所在输尿管的解剖部位分为A组（肾盂输尿管连接处，UPJ））、B组（UPJ至第二狭窄即腹段）、C组（第二狭窄）、D组（第二狭窄至壁间段即盆段）、E组（壁间段）和F组（膀胱开口处）， 1.2 方法 1.2.1 设备科达NEVB型电磁波碎石机，电容0.5×2 μF，聚焦深度110 mm，侧置式B超定位。Aloka620超声扫描仪，治疗电压17～21 kv。 1.2.2 方法首先根据患者病情选用合适的参数行碎石治疗，如效果较差者则可复震。治疗结束后进行随访，3个月结石未排净者判为结石残留。输尿管壁间段及膀胱开口处结石基本上仅做超声复查，输尿管上中段阳性结石同时B超及KUB复查。疗效评定时间为每序列末次SWL治疗术后3个月内［2］。效率商（EQ）采用改进式效率商公式［3］计算。比较6组的病程(d)、结石长径、治疗电压、冲击次数、典型图像改变率、结石残留率等疗效指标。 1.3 统计学处理统计学处理采用SPSS 13.0统计分析软件进行，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析（或秩和检验），两两比较采用SNK（或Kruskalwallis）检验，计数资料行趋势χ2检验和χ2检验。2 结果 2.1 6组患者的病程及治疗参数比较 6组患者的病程及治疗参数比较见表2。结石长径：*同E、F组比较P均0.05，Δ同D组比较P均0.05，★同B组比较P均0.05；冲击次数：☆同F组比较P均0.01，○同E组比较P均0.01。 2.2 治疗参数、疗效与结石部位之间的关系 6组患者治疗参数、疗效与结石部位之间的关系见表3。可见，随着结石部位的降低，典型图像改变率和EQB都有增大的趋势；而结石残留率、复震率和并发肾绞痛的发生率则呈下降的趋势。 3 讨论解剖学研究显示［4］，输尿管的狭窄程度依次为膀胱壁内段输尿管盆段输尿管髂血管段输尿管腹段。本组壁间段和盆段结石占57.3%，髂血管（第二狭窄）以上部位结石占43.7%。从治疗效果来看，SWL对绝大部分输尿管结石的疗效显著，尤其是中下段结石，本组病例中第二狭窄以下输尿管结石的无石率达100%，所需的冲击剂量也相对较上段结石小。按照SWL的扩展空间理论，此部位的SWL应该最不理想，但结果并非如此。考虑原因如下：⑴随着输尿管的延伸，管腔渐窄，结石的体积也逐渐变小，因而较小的冲击剂量即可将结石粉碎。⑵输尿管第二狭窄以下受呼吸的干扰小，壁间段和膀胱开口处几乎不受影响，因而冲击波的命中率高。⑶第二狭窄处输尿管较表浅，其治疗深度2～6 cm，因而冲击波在体内的传导径路短，衰减少。⑷充盈的膀胱有助于冲击波的传递，尽管壁间段为最狭窄部位，SWL仍可获得满意疗效。而UPJ、输尿管腹段结石易受呼吸、肠气干扰，且结石的平均体积较大，多个不利因素的影响仍超过其管径较大的有利一面导致疗效不及输尿管中下段结石。 B超的实时观察为碎石过程提供了动态图像，术中往往可见粉碎的结石反流肾盂或肾盏。11例残留结石中6例碎石反流至下盏。故我们认为，碎石反流是残石的主要原因之一。对UPJ和上段输尿管结石SWL术前、术后适当应用利尿剂，加强排石治疗可能有助于降低残石率。本组残石中，停留于原位6例，残石大小只有4～6 mm，大部分碎石已排出。输尿管镜下可见局部输尿管病变和结石粘连。一些研究也证实，结石停留时间过长导致的输尿管病变如狭窄、息肉、肉芽组织包裹等是SWL失败的另一主要原因。病程的长短是选择SWL治疗的一个关键指标。当发生肾绞痛，患者会及时就诊，而对于无症状结石，往往延误治疗时机。本组病例中无症状患者主要见于肾盂输尿管移行处结石和上段结石，这些结石直径相对较大，活动性差，因而症状不明显。这可能也是该部位结石SWL疗效不及输尿管中下段