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2009-7-23 循证医学 Evidence-Based Medicine, EBM 医学实践新模式 一、循证医学产生的背景 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 影响治疗后疾病转归的因素 对照研究及混杂问题 随机分组：最简单完美控制混杂的方法 用随机分组的对照研究就是随机对照试验。 最早的随机对照试验: BMJ 1948: 链酶素治疗肺结核的随机对照试验。 随即分组的特点： 无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整 随机对照试验评估医学干预措施的金标准 随机分组 (random allocation) 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) 适当的样本量 1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers) 这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。 1992年: 循证医学的诞生 美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起… …” (Source: JAMA 1992;268:420-5) 二、基本概念 循证医学 Evidence-Based Medicine, EBM 循证保健 Evidence-Based Healthcare, EBHC 循证实践 Evidence-Based Practice, EBP 狭义的循证医学：循证临床实践 遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。 循证心血管病学 循证精神病学 循证临床诊断 。。。。。 。等等 循证临床实践√ 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 　　实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。 循证医学实践的三个组成部分√ 临床医生 （求新寻证） （生病就医） 最佳证据 （科学决策） 病人 最佳诊疗效果 循证医学实践示意图 对循证医学的置疑 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？ 循证医学中的证据 　　循证医学中的证据是指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。 医学干预效果证据的分级 最佳证据√ 　　最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。 最佳临床证据的特征： √ 1. 真实性 2. 重要性 3. 实用性 研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系 研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系 研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系 循证保健循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE 循证保健是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针