表号承表DEGH.docx

表號：承表D E G H 表號：承表D E G H 勞工保險證號 (8位數字+1位英文檢查碼) 勞 工 保 險 加 保 申 報 表 全民健康保險第一、二、三類保險對象投保申報表 〈※勞工退休金提繳申報表〉 勞保局、健保署 收件章 健保署 分區業務組 業務組 全民健保投保單位代號 民國　 年 　 月 日 申報 ：單位統一編號或 ： 非營利扣繳編號 民國　 年 月份第 　號表 申 報 加 保 者 (打ˇ) 被 保 險 人 相 關 眷 屬 投保單位填寫 健保署核定生效日期 姓 名 國民身分證統一編號 （居留證或護照號碼） 出生年月日 雇主自願參加勞保請打? (詳見說明五) 勞保月投保薪資、全民健康保險投保金額（元） （詳見說明八、 九、十） 姓 名 國民身分證統一編號 （居留證或護照號碼） 出生年月日 稱謂代號(詳見說明十一) 合於健保投保條件 本 人 眷 屬 原 因 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日