12.糖尿病患者的腹膜透析.pdfVIP

糖尿病肾衰患者的 糖尿病肾衰患者的 腹膜透析 腹膜透析 顾乐怡 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 上海市腹膜透析研究中心 2010-5 病史 男性，58岁，有2型糖尿病史15年，5年前出现 下肢浮肿，发现血压170/ 105mmHg，尿蛋白 4+，血白蛋白28g/l，肌酐187umol/l ，转至肾 脏科予以ACEi，利尿治疗，血压降低至 145/90mmHg，但尿蛋白始终3+-4+，24小时 尿蛋白定量4-7g。2周前患者复诊，胃纳一 般，无恶心呕吐，无气急和端坐呼吸。检查血 肌酐487umol/l ，血白蛋白27g/l 。电解质正 常，没有酸中毒。体检：浮肿较前显著加重， 血压145/95mmHg，两肺无罗音。 问题 尿病肾病患者开始透析治疗的时机？ 尿病肾病患者肾替代治疗方式的选择？ 尿病腹透患者血糖控制的问题？ 尿病腹透患者容量和血压控制？ 营养问题？ 糖尿病患者开始透析治疗的时机 K/DOQI指南 单凭GFR指标很难对开始透析时间作推荐 （K/DOQI. AJKD, 2006,48:s1-s90） 如出现紧急透析指征； 容量负荷增加，利尿剂效果不明显； 高血压无法用药物控制； 持续的代谢紊乱（酸中毒和电解质紊乱），药物治疗 无法纠正； 体重降低或出现营养不良； 持续的恶心呕吐 (UpToDate 17.3, 2009) Delaying initiation of dialysis till symptomatic uraemiais it too late? Tang S, et al. NDT 2007, 22:1926-1932 结论：和适时透析的患者比较，拒绝适时透析的患者，1年的总 预后更差。 Tang S, et al. NDT 2007, 22:1926-1932 Early initiation of peritoneal dialysis in diabetic patients 回顾性研究100例患者，54例1型DM，46例2型DM； 开始透析时肾功能分组，1组GFR7.7ml/min，2组 GFR=7.7ml/min 分析生存率和危险因子； 结果： 1组GFR10.6 ±2.1ml/min，2组GFR5.46 ±1.2ml/min ； 1组患者的血清白蛋白和血球压积更高； 3年生存率，1组61%，2组39%，p=0.007； 多变量分析：年龄，血清白蛋白，合并症是危险因素 Scand J Urol Nephrol, 2009,43(2):148-153 糖尿病肾衰患者开始透析的时机 患者出现紧急透析指征； 对于无紧急透析指征的患者， 2 GFR10ml/min/ 1.73M 开始透析治疗； 如果出现容量负荷过多，血压控制不良； 酸中毒，电解质紊乱； 体重持续下降； 恶心呕吐症状——应及早开始透析； 2周前起患者胃纳一般，无恶心呕吐，无气急 和端坐呼吸。检查血肌酐487umol/l ，血白蛋 白27g/l。电解质正常，没有酸中毒。体检：血 压145/95mmHg ，两肺无罗音，浮肿较前显著 加重。 临 患者没有紧急透析的指征； 2 计算GFR=11ml/min/ 1.73M ； 容量控制较差，血压高； 白蛋白水平低 可以开始进行肾脏替代治疗； 尿病患者的肾脏替代