急性冠脉综合征.ppt

不稳定斑块形成是ACS的病理生理基础 不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其是肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。 一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 案例报道 患者，男，62岁，有高血压病史5年余，血压控制在150/90mmHg左右。因突发胸闷胸痛1小时余住院，血压145/90mmHg，急性痛苦面容，心率80次/分，律齐，无杂音，心音低钝，无心包摩擦音。心电图：急性前间壁ST抬高心肌梗死。心肌酶高。考虑：STEMI诊断明确，立即予止痛、抗血小板、抗凝、降压、稳定斑块等治疗，再用尿激酶150万单位溶栓，ST段逐渐下降，胸痛有所减轻，但是一直不能缓解，第3天，查房时，听到主动脉瓣的舒张期叹气样杂音！！！马上彩超、CT检查！主动脉夹层！！！！撕裂到左冠开口！！！马上停用抗凝药物等，住院3周，症状完全缓解出院！！ 教训：临床医生要多观察病情，要多思考！ 氧气 3个Cochrane analysis 实验中,急性心肌梗死给予氧疗比急性心肌梗死患者的在室内空气治疗出现3倍死亡风险。 氧疗法是适当的患者低血氧（血氧饱和度90％），可能产生有益的安慰剂效应。 补充氧气的可能冠脉血管阻力增加。 ?慢性阻塞性肺疾病和二氧化碳潴留，氧气应谨慎管理。 止痛药 STEMI患者有超敏反应史，吗啡是缓解疼痛的首选药，特别是复杂的急性肺水肿。 随机对照试验已表明，非甾体抗炎药物和选择性环氧合酶Ⅱ酶（COX-2）抑制剂可能与死亡的风险增加，再梗死，心脏破裂，高血压，肾功能不全，和HF。 非甾体类消炎药物和COX-2抑制剂是禁忌的STEMI急性期患者。 小结 ACS的院前急诊处理 在与首次病人接触（First Medical Contact）的同时开展诊断以及治疗； 初步诊断：根据患者症状，病史； 对于高度怀疑ACS患者，首次接触时应该立即予心电监护，以监测危及生命的心律失常的发生，并且做好除颤的准备； 在首次接触患者10min内完成12导联心电图。对于既往有心肌梗死病史的，应该完成完成18导联心电图检查。 对于出现以下情况干预ECG判断的（LBBB、心室起搏心律、心电图正常但有持续心肌缺血表现、单独的后壁心肌梗死以及aVR导联升高），应当给予积极处理。 对于途中高度怀疑患者为ACS，可给予阿司匹林150-300mg+氯吡格雷300mg负荷量处理。 要求我们做到： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触时间到初步诊断ACS时间≤10 分钟 ACS的院内急诊处理 在患者到达急诊科10min内完成病史采集以及心电图，作出初步诊断。 对于初步诊断高度怀疑为急性冠脉综合征患者，予阿司匹林150-300mg+氯吡格雷300mg负荷处理。 抽血检验心酶标志物作为急性期常规检验手段。 在急性期，诊断不确定时，急诊超声心动图检查可以提供帮助。 予请心内科会诊，开通绿色通道。 要求我们做到： 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 （如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则 ≤60 分钟） 特殊类型STEMI 建议 右心室 梗死 一旦右心室梗死合并低血压或休克，主要处理原则是维持右心室前负荷 应避免使用利尿剂和血管扩张剂(例如阿片类、硝酸酯类、ACIE/ARB) 积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进行血液动力学监测 若补液1000-2000ml血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴胺)。 合并房颤时，应迅速复律，以保证心房收缩，加强右心室的充盈 合并高度AVB时，应予以起搏。尽早施行直接PCI，迅速改善血液动力学状态。如无条件行PCI，可行溶栓治疗 合并糖尿病或肾功能不全 20%以上STEMI患者合并糖尿病。这些患者症状可不典型，常合并心力衰竭，病死率是非糖尿病患者的2倍 STEMI急性期，血糖常应激性增高。无论有无并发症，均建议应用胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在10mmol/L（180mg/dl）以下，同时避免低血糖(IIa，B）。血糖不应低于4.4-5.0mmol/l（80-90mg/dl）。 合并肾功能不全的STEMI的治疗原则和肾功能正常者相同，但必须考虑到对比剂、ACEI、ARB和利尿剂等进一步恶化肾功能的风险。 建议对未接受透析治疗的慢性肾病患者，在血管造影时推荐等渗对比剂(I，A)，或低渗对比剂碘普罗胺(I ,B) 并发症及处理 (一)心力衰竭和心原性休克 (二)心律失常 ——室性心律失常 —