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9 泌尿系统疾病 病例讨论 病例（一） 病史摘要： 女性，7岁，全身浮肿4天，呼吸困难1天，于1969年10月19日急症入院。患儿于本月13日早晨起床时两眼睑开始出现轻度浮肿，后逐渐加重，并遍及颜面、四肢以及全身，尿量减少，但一般情况尚好。至15日夜间开始出现呼吸困难伴有轻度发热，自诉两侧上胸痛。入院当天下午，呼吸困难明显加重，无尿。患儿于两月前下肢发生多个脓疱疮，至今仍有少数未愈，余无特殊病史。 体格检查：T38℃，P124次/分，R42次/分，BP20/8kpa。营养、发育中等，烦躁，呼吸困难，不能平卧，呈急性病容，口周发绀，鼻翼扇动，全身有凹陷性水肿，两下肢有少数脓疱疮。两侧颈静脉轻度怒张。心界稍扩大，心音弱，无杂音，心率124次/分，律齐，两肺可闻及少许湿罗音。腹部膨胀，有轻度移动性浊音，肝右肋下5cm，边缘钝，质中等硬度，有压痛。 实验室检查：血象Hb96g/L,RBC3.6×1012/L,WBC13.9×109/L,N0.74,L0.23,M0.01,E0.02.尿常规：蛋白（+++），RBC（++），WBC1-3个/低倍，颗粒管型0-1个/高倍。酚红试验：2小时酚红排泄总量45%，血非蛋白氮37.2mg/dl，血沉1小时26mm。X线：心脏扩大、心搏减弱，肺呈淤血表现。入院后经利尿、强心治疗后，病情未见好转而死亡。 尸检所见： 两侧肾脏呈对称性肿大，包膜紧张，表面光滑，色泽红，表面有小点状出血，切面皮质增厚，纹理模糊，但与髓质界限清楚。心脏扩大，肺呈淤血、水肿改变。 讨论题： 1、对本病作出病理诊断，其在组织学上可有哪些改变？ 2、根据病理变化解释临床症状。 3、该病例死因是什么？ 病例（二） 病史摘要： 李×，女性，28岁，已婚，恶寒、发热6天，腰酸、腰痛、尿频、尿急、尿痛3天。 3天前腰部酸痛难受，排尿次数增多，每天多达20次左右，尿频、尿急、尿痛症状明显。 半年前曾有“膀胱炎”病史，出院后，每日小便次数比往日增多，无尿痛。 体检：T40℃，P135次/分，R25次/分，BP17.95/9/98kpa。心肺无异常，肝脾未触及，右肾区（脊肋角）有明显叩击痛。化验：WBC17×109/L，N0.85,L0.15。尿蛋白（+），红细胞（+），白细胞（+++），未发现管型。早晨中段尿培养有大肠杆菌生长，菌落计数11万/ml尿。 讨论题： 1、患者所患何病？其诊断依据是什么？ 2、试分析膀胱炎与本次发病的关系如何？ 3、本例尿检查未发现管型，为什么？ 病例讨论参考答案 病例（一） 1、病理诊断：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 组织学改变：肾小球系膜细胞及内皮细胞增生、肿胀，并有中性粒细胞、单核细胞浸润。镜下：肾小球内细胞数量增多，体积增大，毛细血管腔狭窄，肾小球呈缺血状态。肾小管上皮细胞可有水肿、玻璃样变性和脂肪变性，管腔内可见各种管型。肾间质可有充血、水肿，少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。 2、该患儿主要临床症状为尿的改变，氮质血症、水肿、高血压、心力衰竭。 蛋白尿、血尿、管型尿是由肾小球毛细血管壁损伤、通透性增加引起的。少尿及氮质血症是肾小球毛细血管丛的细胞增生肿胀及炎细胞浸润，使毛细血管腔狭窄、血流减少，滤过率下降所致。 水肿往往首先出现在组织疏松部位如眼睑、面部，重者可波及全身，主要是由于少尿或无尿所致的钠水潴留，也可能与变态反应引起的全身毛细血管痉挛和通透性增加有关。 高血压主要与钠水潴留引起的血容量增加有关，严重的高血压、血容量增加可导致心力衰竭。 3、该病例死因是急性肾衰竭所致的全心衰竭。 病例（二） 1、病理诊断急性肾于肾炎。 诊断依据包括其临床症状、体征和实验室检查结果： ⑴急性感染的全身症状：恶寒、发热，T40℃，WBC17×109/L，N0.85。 ⑵肾脏和尿路的局部表现：由于肾脏肿大，包膜紧张引起腰酸、腰痛、肾区叩击痛。伴有尿道、膀胱的急性炎症，出现尿频、尿急、尿痛。 ⑶尿液的改变：脓尿、血尿、蛋白尿、中段尿培养大肠杆菌生长，菌落计数10万/ml。 2、膀胱炎是本次急性肾盂肾炎的原发病灶，细菌由膀胱通过输尿管腔或输尿管周围的淋巴管上行到肾盂而致病。 3、与上行感染引起的肾盂肾炎病变的演变经过有关。上行感染者，肾盂首先受累，引起肾盂肾炎，以后炎症沿肾小管及其周围组织扩散。故早期病例可以在尿检时不发现管型。