胸腔积液病因与诊断探析.docVIP

胸腔积液的病因与诊断分析 　　摘要：胸膜腔为一潜在密闭腔。生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。当胸液滤过超过淋巴管最大流量或当体循环毛细血管中蛋白渗出液增加时造成胸腔内积液增多形成胸腔积液。胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现。胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。胸腔积液的病因诊断对尽早认识疾病、及时恰当选择有效治疗有重要意义。故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析，从而加强疾病认识，以减少误诊、漏诊率，提高诊断正确率，减少死亡率 关键词：胸腔积液；病因；诊断 胸膜腔有5部分组成，即胸壁体循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔自身、肺间质和脏层微循环（由体循环支气管动脉或肺动脉系统供应）。分隔这些空腔或间质的膜有毛细血管上皮（壁层和脏层毛细血管），壁层和脏层胸膜间皮。胸膜腔为一潜在密闭腔。生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。壁层胸膜的毛细血管在胸液形成中起了主要作用。脏层胸膜的微血管虽部分来源于体循环，但对胸液形成的作用远小于壁层胸膜。正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液引流 胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现，故胸腔积液的病因诊断尤为重要。故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析 胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。癌性胸腔积液中以肺癌最多，其次为乳腺癌和胸膜间皮瘤。心功能不全所致胸腔积液中以肺心病最多，其次为冠心病[1] 胸腔积液通常分为两大类：漏出液和渗出液。明确漏、渗出液性质，是确定胸液病因的基础。毛细血管和胸膜间皮水渗透性的自然增加可产生低张性液体，如果胸液滤过超过淋巴管最大流量则形成漏出液。当体循环毛细血管中蛋白渗出液增加时则形成渗出液。漏出液发生于影响胸腔液体形成或重吸收的体循环因素改变有关，最后导致胸腔内液体积累，胸腔内液体可起源于肺、胸膜或腹膜。胸腔积液形成区域内，毛细血管对蛋白的渗透性是正常的。相反，渗出液形成的区域内，毛细血管和胸膜了改变。符合以下1个或1个以上标准的为渗出液：①胸腔积液中蛋白定量与血浆中蛋白比值大于0.5；②胸腔积液中的LDH与血清中LDH比值大于0.6；③胸腔积液中的LDH大于正常血清LDH的2/3上限（胸腔积液LDH2000U/L）。漏出液常见病因：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肺不张、粘液性水肿、肺栓塞、腹膜透析等。渗出液常见于恶性胸腔积液，如肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、胸膜转移瘤等；感染，如肺炎旁积液、结核性胸膜炎、病毒性胸膜炎、腹腔脓肿等；非感染性胃肠道疾患，如胰腺炎、食管破裂、腹部手术；胶原血管疾病，如红斑狼疮、类风湿性关节炎、Wegener 肉芽肿，Churg-Strauss综合征、干燥综合征等；肺栓塞；石棉肺，放射治疗。Meigs综合征；淋巴疾病；乳糜胸；淋巴管肌瘤病；药物诱发的胸腔积液：药物诱发性狼疮、乙胺碘呋酮、博来霉素、丝裂霉素等 胸腔积液诊断方法 1 影像学检查 1.1 X线胸片 胸腔少量积液，约超过150ml时显示肋膈角变钝；中量积液时呈外高内低圆弧形阴影；大量积液时，患侧胸腔全为致密阴影，常仅肺尖透亮，纵膈移向健侧。局部包裹性积液可位于肺叶间或肺与纵膈、横隔、胸壁之间。中等量恶性积液上缘呈内高外低的弧形曲线，近肺门区密度高。大量胸腔积液（1500ml），如果纵膈并不移向健侧，多数为恶性积液 1.2 胸部CT CT可发现胸片无法显示及难以分辨的病变，可显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度及部位。对明确纵膈包裹性积液及鉴别包裹性积液与支气管胸膜瘘和肺脓肿尤其独特的应用价值。可以再CT引导下行胸腔穿刺、胸膜穿刺、肿块穿刺等 1.3 超声检查 B超可发现少于150ml胸腔积液。B超可显示胸液内部结构、胸液回声特征、病变范围以及与邻近组织关系。超声引导下胸腔穿刺准确性高，安全性好，特别适用于积液少或包裹性积液患者。有报道显示超声检查在诊断胸腔积液方面，准确率高于X线检查[2] 1.4磁共振（MRI） 对软组织有很高的分辨率，可显示胸膜分层因此能明确炎性及恶性胸液胸膜的浸润，特别对肺尖的病变更有意义 2 一般形状检查 2.1 颜色 漏出液多为淡黄色，渗出液长呈深黄色，但因病因不同，可呈其他颜色。若为红色胸水需鉴别真性、假性血性胸水。若为真性