慢性病贫血的诊断及治疗.docVIP

慢性病贫血的诊断及治疗 慢性病贫血的诊断及治疗 早在19世纪初, 有学者就发现某些传染性疾病(伤寒、天花) 伴有小细胞性贫血。以后在临床上逐渐注意到一些慢性感染(如结核病、肺脓肿等) 、炎症(类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及炎性大肠病等) 、肿瘤(乳腺癌、恶性淋巴瘤) 及外科创伤持续1～2个月后可伴发贫血。这类贫血的特征是血清铁低、总铁结合力亦低, 而贮存铁(铁蛋白) 是增加的, 故称为“铁再利用障碍性贫血”或“缺铁性贫血伴网状内皮系统含铁血黄素沉着症”。20世纪后期改称为“慢性(疾) 病性贫血”。此名称易与系统性慢性疾病(如肝病、肾病及内分泌疾患)继发的贫血相混淆, 后者的贫血应称为“慢性系统疾病性贫血”或“继发性贫血”, 因为这类贫血是由于系统疾病的症状等多种原因所致[1,2]。慢性疾病性贫血目前在临床上的发生率仅次于缺铁性贫血, 在住院患者中是最多见的。 1　慢性病贫血的发病机制 慢性病贫血(ACD)的发病机制还不是十分清楚。目前,认为慢性病贫血的发病机制是由3个方面的作用组成: (1)红细胞寿命缩短。(2)骨髓对贫血的代偿不足。(3)铁平衡失调。慢性病贫血时, 各种细胞因子的干扰导致红细胞生成素(EPO)分泌不足, 骨髓对贫血的反应迟钝及铁平衡失调, 是造成贫血的主要原因[3-5]。 1.1　红细胞寿命缩短　 20%～30%的ACD患者红细胞寿命是缩短的。其原因可能是: (1)发热损伤红细胞膜,红细胞易于被吞噬。(2)单核-巨噬细胞系统吞噬红细胞的活性增强。(3)肿瘤患者的溶血素增多。(4)细菌毒素导致的溶血。(5)血管损伤, 红细胞易于滞留于局部并引起破坏。实验中观察到, 将类风湿性关节炎患者的红细胞输注给正常人, 其红细胞寿命是正常的。如将正常人的红细胞输注给类风湿性关节炎患者, 则其红细胞寿命是缩短的。也说明红细胞的破坏是由于红细胞外因素所致。 1.2　骨髓对贫血的代偿不足　 慢性病贫血时, 骨髓对贫血缺乏应有的代偿能力, 这可能是慢性病贫血发病的主要原因。当慢性炎症时, 巨噬细胞在激活后产生的白细胞介素-1 (L-1) 、肿瘤坏死因子(TNF) 、白细胞介素-6(L-6) 及干扰素(INF) 等细胞因子增多, 不仅可抑制体内EPO的产生, 且使骨髓对EPO的反应迟钝, 抑制红系祖细胞(BFU-E,CFU-E) 的形成, 使骨髓红细胞的生成受到影响。 慢性病贫血时EPO分泌不足的另一种解释是: 患者T4转向T3的转换率降低, 呈现保护性的甲状腺功能低减, 使组织中氧的消耗降低, 缺氧的信号不明显。因此,不能像其他贫血时能产生足量的EPO。 1.3 铁平衡失调　 慢性病贫血时的低铁原因尚不十分清楚。一种解释是机体的“营养免疫形式”。由于细菌及肿瘤细胞均需要铁营养, 低铁被认为是机体对细菌或肿瘤组织生长的反应。另一种解释为: 当炎症或感染时,巨噬细胞被激活, 巨噬细胞过度摄取铁, 造成血清铁低而贮存铁增加以及快速释放铁的通道被阻断。炎症时增多的L-1刺激中性粒细胞释放乳铁蛋白。乳铁蛋白较转铁蛋白容易与铁结合(特别是在pH降低时),造成血清铁浓度降低。与乳铁蛋白结合后的铁不是被转入红细胞利用,而是与肝、脾内巨噬细胞上的特殊受体结合进入巨噬细胞,造成巨噬细胞内的铁贮存增多。 近年的研究证实, 一种由25个氨基酸组成的铁调节蛋白(hepcidin)可能在铁转移通路中起重要作用。在慢性病贫血时, hepcidin的表达增多,可减少十二指肠铁的吸收和阻止巨噬细胞铁的释放。 此外, 当炎症时巨噬细胞诱导产生的NO增多,NO通过改变铁蛋白和转铁蛋白受体的表达及血红素前体b-氨基-r-酮戊酸(ALA)水平而致慢性病贫血的作用正日益受到关注。 2　慢性病贫血的临床表现 一般为轻度或中度贫血, 贫血进展较慢。贫血症状常被原发疾病的临床表现所掩盖。可能伴慢性病贫血的慢性疾病有: (1)慢性感染。主要包括肺部感染(脓疡、结核)、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、慢性霉菌感染、脑膜炎、获得性免疫缺陷综合征等。(2)慢性炎症。主要有类风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、严重创伤、烧伤、血管炎、无菌性脓肿等。( 3)肿瘤。包括癌症、霍奇金病、淋巴肉瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。(4) 其他。主要包括酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎、缺血性心脏病等。 实验室检查: (1)为正细胞正色素性贫血, 部分患者可表现为低色素或小细胞性贫血。网织红细胞计数常减少。(2)血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度正常或稍低于正常、血清铁蛋白增高, 转铁蛋白受体减少[6]。(3)骨髓中红系细胞可有轻度的代偿增生, 铁染色示铁粒幼细胞减少而细胞外及巨噬细胞内的贮存铁增多。 3　慢性病贫血的诊断及鉴别诊断 诊断慢性病贫血需先排