北京市06岁儿童先天性心脏病筛查可疑及确诊病例登记.docVIP

PAGE 1 - 附件2： 北京市0～6岁儿童先天性心脏病筛查可疑及确诊病例登记表 编号 儿童姓 名 性 别 出生日期 可疑征象 经皮测氧 数值（%） 发现 地点 发现日期 初 诊 复 诊 （1） 复 诊 （2） 复 诊 （3） 备注 紫绀 杂音 接诊日期 临床印象 处理建议 接诊医院 接诊日期 临床印象 处理建议 接诊医院 接诊日期 临床印象 处理建议 接诊医院 接诊日期 临床印象 处理建议 接诊医院 A导管未闭 室缺 其它 A导管未闭 室缺 其它 A导管未闭 室缺 其它 A导管未闭 室缺 其它 填报单位： 年 填表说明：一、编号：按顺序进行编号。 二、性别：以数字表示，1男；2女。 三、出生日期、接诊日期：均以8位数字表示，例如2008年5月1日，记为 四、可疑征象：按照“转诊单”第二联填写，以数字表示：1紫绀；4杂音；无紫绀或杂音填写为“0” 五、经皮测氧数值（%）：以实际测查数值填写。 六、发现地点：以首次发现可疑先心病的地点填写，以数字表示：1医院；2社区；3其他。 七、发现日期：以首次发现可疑先心病的日期填写：以8位数字表示。 八、初诊及复诊次数：按照“转诊单”第三联中转诊次数在相应栏目中填写。 九、接诊日期：按照“转诊单”第三联填写，以8位数字表示。 十、临床印象：按照“转诊单”第三联填写，以数字表示：在动脉导管未闭栏目下填写3；在室间隔缺损栏目下填写4；在其他栏目下选择填写1 正常；2卵圆孔未闭； 5房间隔缺损；6法洛氏四联症；7其他。 十一、处理建议：按照“转诊单”第三联填写，以数字表示：1观察随诊；2立即手术；3择期手术；4其他。 十二、接诊医院：按照转诊单第三联填写，以数字表示：1北京儿童医院；2阜外医院；3安贞医院；4华信医院；5 其他医院。