新版病历书写规范与.ppt

序　言 　　　病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握 的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书 写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查 的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件 实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》 等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更 使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情 况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。 　 　 从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了 是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是 来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 《病历书写基本规范》自 2002年卫生部制定的以来， 在试行中尚存在着一些问题如: 具体细则的全国统一（各 省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规 范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生 　部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3月1日执行。 新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新