第二与十三章 关节炎和关节置换术后的康复.docVIP

第二十三章 关节炎和关节置换术后的康复 一、关节炎的康复 （一）概述 关节炎是指关节的炎性和破坏性病理改变，或非炎性但具有机械力学退行性进程，有多种临床类型。本节主要介绍骨性关节炎和类风湿性关节炎的康复治疗。 1、类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis, RA） 是以慢性多关节炎为主的一种全身性自身免疫性疾病。主要表现为小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍。典型症状为对称性关节炎症表现，最常侵犯四肢小关节，有晨僵感，皮下可有结节，实验室检查类风湿因子阳性，X线显示关节间隙变窄，骨质疏松等改变和反复发作的慢性病程 2、骨性关节炎 指以关节退行性变和继发性骨质增生为主的关节病变。常见于中老年人。无明显病因，可能和年龄、遗传、体质、代谢等因素有关。由于年龄增大，软骨的积累性损伤和软骨粘多糖下降及纤维成分的增加，从而导致软骨韧性下降。主要病理改变为（1）软骨面变性、产生裂隙，碎块脱落，形成关节内游离体，直至软骨面消失，骨端外露。（2）深层钙化软骨增厚和髓内血管及纤维组织增生而形成新骨，骨面致密，增厚，使边缘骨刺形成。（3）运动压力传递到松质骨髓腔内，使骨小梁受压而萎缩、吸收，形成囊样空洞（囊内含滑液、纤维组织、纤维软骨）（4）关节囊滑膜充血水肿、纤维增生而肥厚、滑液增多。临床表现主要为关节钝痛，早期为间断性，后期可以是持续性，活动加剧，休息缓解。长时间固定姿势症状加重，稍加活动后缓解。部分患者有关节活动障碍和“交锁”症状。体检可见关节肿大，有时有积液，关节周围压痛，关节活动受限，但一般不出现关节强直。X线早期变化不明显，逐步出现关节间隙狭窄，关节边缘骨刺、骨端硬化，软骨下囊样透亮区，最后是骨端改变和关节内游离体。 康复问题 限制日常生活活动 慢性骨关节疼痛导致患者活动时症状加重，从而减少活动。而单纯的减少活动可以影响软骨的营养，从而加重软骨退变。由于体力活动减少，将增加肥胖、高血脂、高血压和冠心病的发病率或加重病情。肥胖本身又可以加重关节负荷，导致活动时疼痛，从而形成恶性循环。 肌肉萎缩和肌力减退 疼痛可引起肌肉活动减少，造成废用性肌肉萎缩和肌力减退。此外疼痛还可通过神经性抑制作用，影响肌力。 关节活动障碍 关节和关节周围组织的进行性退变，导致关节挛缩。由于关节挛缩而影响步态，增加活动时能量消耗。同时也形成异常的步态，导致关节负荷异常。 生活质量下降和心理障碍 由于关节疼痛的反复发作和对日常活动的恐惧，患者的生活质量显著下降，同时产生严重心理障碍。慢性疼痛本身有显著的心理成分，因此心理压抑可加重疼痛症状。 （三）功能评估和康复治疗分期 1、病残评估 美国风湿病协会的残疾分级标准是： I级 功能完好，能无困难地进行各种活动。 II级 虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动。 III级 功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动。 IV级 大部分或完全功能丧失，需卧床或限于依靠轮椅活动，生活自立丧失或仅保留极少部分。 2、临床分期和康复治疗适应症 急性期 对肌无力者，通过适宜的肘腕练习，以维持肌力；对关节活动受限者，通过适当的功能锻炼，以维持受累关节的功能；对潜在畸形者，可应用夹板以防止关节进一步损伤和畸形的出现；对生活自理能力减退者：在急性发作间隙期，利用辅助支具，尽可能生活自理。 亚急性或稳定期：对肌无力者，通过运动和生活活动，要求提高受累部位肌力半级以上；对活动受限者，通过合适活动，维持或改善活动功能；对潜在畸形者，给予保护关节的指导，防止或延缓畸形的发生。 （四）康复治疗 1、休息与运动 休息（包括局部休息） 对炎性关节宜局部休息，以有利于缓解疼痛、炎症和预防挛缩，休息2周左右不至于产生关节强直。如为多个关节受累，对应用抗炎药物未能控制症状者，宜卧床休息4周，以减轻疼痛，减慢血沉，减轻僵硬感。对采用能量节省技术练习的患者，即每活动或工作30min左右应有短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，宜教给患者如何调整其活动以减轻症状。这种方案与完全休息组相比则症状改善较明显，活动能力较好。 运动 关节炎时，由于关节活动减少，肌萎缩，全身无力，疼痛，关节肿胀，不稳，改变关节负重反应等容易造成动力学的失衡。进行适宜运动可增加关节活动，增强肌力，增进静力性和动力性的运动耐力，减少关节肿胀，使关节在较好的生物力学条件下进行活动，提高骨密度，改善全身状况和提高生活质量。 理疗 （1）热疗 包括热水浴、热敷、温泉浴等，有利于关节炎患者缓解疼痛。通常关节温度低于体温，在主动运动中皮肤和关节温度可增至34~37.5℃。湿热敷3min可提高软组织温度3℃，其深度为1cm，短时