高血压病的药物治疗说课.ppt

高血压病的药物治疗 浙江大学医学院附属第一医院 心血管内科 陶谦民 国内近期有关高血压的几个统计结果 浙江高血压抽样调查：三人行，必有患者 高血压患者大幅增加的背景 第一是健康教育滞后； 第二是摄取食盐过量，世界卫生组织规定每人每天摄取食盐６克，而我国目前平均每人每天摄取食盐在２０克左右，咸菜、泡菜和洋快餐等都是高盐食品； 第三过多的油炸食品令人肥胖，这又是导致高血压病的重要因素。 第四源于不健康生活方式，根据调查内容，从诸多影响因素与相关系数的结果分析，高血压的发生与年龄、心率、体质指数、血脂、血尿酸、血糖、家族史、心脑血管疾病史、吸烟、饮酒、摄盐量等相关，这与国内外大量流行病学调查结果相同。 高血压病趋向于年轻化 近一成中小学生患高血压 。中小学生患高血压的原因，除了遗传因素外，就是高糖、高脂饮食及营养过剩等不良的生活习惯。父母患有高血压病者，其子女发生高血压的几率比正常人高出两倍，而患肥胖症的儿童高血压病发生几率是正常体重者的二至六倍。中小学生血压偏高，大多没有立即就诊的必要，但他们绝大多数在成年后会被高血压病所困扰，患脑血管病、心脏病、脑中风及肾功能衰竭等多种疾病的概率较高。 35岁以上人群三成有高血压 很大程度上是因为长时间的工作压力和精神焦虑造成的。精神压力对血压升高起着十分重要的作用。情绪激动，不论是愤怒、焦虑、恐惧，还是大喜大悲，都可使血压一时升高。而如果长期处于这种高精神压力的状态下，人体肾上腺素分泌将增多，引起血管收缩，最终导致高血压。 从危险因素到心血管事件链 治疗的目标 高血压治疗流程 降压治疗显著减少患病率和死亡率 影响高血压患者预后的因素 高血压药物治疗的原则 ①药物选择，推荐个体化的原则； ②起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应； ③反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下） ④一种药物反应不佳，可考虑联合用药；联合用药益处，增加血压达标率，减少副反应； ⑤耐受性差或出现不良反应需更换药物； ⑥选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少血压波动和对靶器官的损害； ⑦服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血压，而并不一定是终身服药； ⑧停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。 药物的选择应考虑到下列因素 ①病人合并存在的心血管其他危险因素，如高血脂、家族性早发的心脑血管意外，等等；②有无靶器官损害，如临床心血管病，肾脏病及糖尿病等；③有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；④对病人存在的其它情况，所用药物有无相互作用；⑤降低心血管危险的证据有多少；⑥患者长期治疗的经济承受能力。 药物使用需考虑药代学的特点 同一类药物的作用特点相似，又可分为长效制剂和短效降压药物。短效制剂顾名思义其降压作用时间短，一天需服用数次才能保持稳定的血药浓度；长效制剂作用时间长，一天服一次就能在24小时内保持稳定的血药浓度。长效制剂包括缓释和控释两种剂型，是将普通剂型进行改革，改变药物在胃肠腔内的释放速度，维持血药稳态浓度，延长临床药物疗效，减少给药次数，并能减少因口服普通、短效药物后体内血药浓度过高而引起的不良反应。缓释型是按一级速率释放药物，释药量先多（峰值可能超过理想血药浓度范围），随后为非恒速释放。控释剂型是按零级速率释放药物，口服后药物释放平缓达到治疗所需的血药浓度。这类剂型的质量是十分重要的，如果质量不好，就会将含量高的药物象普通片一样迅速释放，将会对患者造成严重的副作用。长效制剂还包括一些特殊的具有长效药物代谢学的药物。 高血压药物选择 高血压药物选择 利尿剂：目前的地位 利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，是降压治疗中不可或缺的药物。长期的临床观察和大规模研究证实了其长期小剂量应用不会对代谢和心脑血管疾病有大的不良影响，当然对血钾、尿酸、脂代谢等指标需进行定期检测。 小剂量利尿剂，至少已在三个以上的大型多中心研究中证实，对高血压病导致的心衰和脑卒中有一定保护作用，长期应用同样可使得高血压引起的左心室肥厚消退或减轻。 利尿剂的地位，在新的世纪中重新被确认，当然也和其价廉物美紧密相关。连美、欧、日等经济发达国家也对成倍增长的巨额医疗费用感到压力颇重。 很多降压药物的长期应用，特别是血管扩张药物，可导致水钠潴留，使得其降压作用减弱，出现临床所谓降压药物耐受或高血压抵抗等临床表现，增加利尿药物，可协同降压作用。 国人摄入盐分过多，利尿剂可减轻水钠潴留，可作为国内降压药物联合治疗中一个重要组分。 噻嗪类利尿剂的使用及注意点 ①噻嗪类利尿剂单独用于轻、中度高血压可获得良好降压疗效。可降低老年高血压的卒中并发症。尤适用于盐敏感性高血压、合并心力衰竭需要适当利尿者； ②补钾或指导病人食含钾的食物可避免或纠正低血钾的发生； ③小剂量氢氯噻嗪（每天6.25～12.5mg）不一定对糖代谢、脂