脑卒中的诊断与治疗的基本原则.doc

窗体顶端 脑卒中的诊断和治疗的基本原则脑卒中的诊断和治疗的基本原则 第一节??概??述? ? 脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中（stroke）则是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。? ? CVD是神经系统的常见病及多发病，其发病率为（100～300）／10万，患病率为（500～740）／10万，死亡率为（50～100）／10万，约占所有疾病死亡人数的10％，是目前人类疾病的三大死亡原因之一，存活者中50％～70％病人遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。我国1986～1990年大规模人群调查结果显示，脑卒中发病率为（109．7～217）／10万，患病率为（719～745．6）／10万，死亡率为（116～141．8）/10万；脑卒中发病率男性高于女性，男：女约为1．3：1～1．7：1。脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增加，45岁以后明显增加，65岁以上人群增加最为明显，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍。脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候（纬度等因素有关，我国脑卒中发病率总体分布呈现北高南低、西高东低的特征；纬度每增加5度，脑卒中发病率则增高64．0／10万，死亡率增高6．6／10万。? ? 近年来在欧美等发达国家脑卒中的死亡率都在下降，在日本脑卒中死亡率由第二位已下降到第三位。从世界各地报告看来，美国、日本、芬兰、瑞典包括中国在内80年代与50年代相比，死亡率明显下降，这主要归功于：对高血压病的预防和治疗；现代诊断技术的发展与普及；大规模地对高血压及发病因子的干预；新的治疗技术及药物的发现；神经外科的发展。然而近10年死亡率却呈持平状态。但缺血性脑卒中发病率在增加，主要原因有：人口的高龄化；生活水平提高及饮食习惯的改变；肥胖、高蛋血症、内分泌功能紊乱人群的增加；现代诊断技术的提高。当前尽管死亡率在下降，但面临更重要的问题是发病率的上升，生命质量下降，致残率的增加。因此早在20世纪80年代初世界卫生组织就制定了MONICA方案，该方案制定了严格的定义和标准，在指导治疗监测脑卒中的发生率和死亡率上起到重要作用，提出用严格的标准和标准化的方法研究脑卒中的变化趋势，要求国际共同努力，如果卒中的发病率不再下降就表明基础预防是失败的。如果卒中病人急性期的处理没有进一步的改善，那么神经影像学技术的广泛应用也不能改善卒中病人的预后，因此提出对脑卒中高危因素的控制，不仅要集中在那些易患卒中者身上，而且更重要的是降低整个人群中危险的平均水平。? ?一、脑血管疾病分类? ? 脑血管疾病有不同的分类方法：依据神经功能缺失症状持续的时间，将不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中；依据病情严重程度可分为小卒中（minor stroke）、大卒中（major stroke）和静息性卒中（silent stroke）。依据病理性质可分为缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）；前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。我国将CVD分为12类（1986），见表79-1。表79-1??我国脑血管疾病分类草案（简表）? ? 二、脑的血液供应? ???1．脑的动脉系统? ?包括颈内动脉系统和推一基底动脉系统，是脑的重要供血动脉。? ? （1）颈内动脉系统（又称前循环）：起自颈总动脉，沿咽侧壁上升至颅底，穿行颈动脉管至海绵窦，然后进入蛛网膜下腔。颈内动脉的重要分支有眼动脉（主要供应眼部血液）、脉络前动脉（供应纹状体、海马、外侧膝状体，大脑脚、乳头体和灰结节等）、后交通动脉（与椎-基底动脉系统连接组成Willis环）、大脑前动脉和大脑中动脉；供应眼部和大脑半球前3／5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。? ? 大脑前动脉是颈内动脉的终支，在视交叉上方折入大脑纵裂，在大脑半球内侧面延伸，主要分支有眶前动脉、眶后动脉、额极动脉、额叶内侧动脉、胼周动脉、胼缘动脉等皮层支和深穿支；左、右大脑前动脉之间有前交通动脉相连。大脑前动脉皮层支主要供应大脑半球内侧面前3／4及额顶叶背侧面上1／4部皮质及皮质下白质，深穿支主要供应内囊前肢及部分膝部、尾状核、豆状核前部等。? ? 大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，供应大脑半球背外侧面的2／3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶，内囊膝部和后肢前2／3，壳核、苍白球尾状核。主要的分支有眶额动脉，中央沟、中央沟前及中央沟后动脉，角回动脉，颞后动脉等皮层支和深穿支。? ? （2）椎-基底动脉系统（又称后循环）：两侧椎动脉均由锁骨下动