牙科调查问卷.PDFVIP

安联康睿寰球医疗保险 牙科调查问卷 此表格（PDF）可以从我们的网站下载，请登陆： /zh/products/individualhealthcare 。 请以正楷字体（英文用大写字母）填写所有相关信息。 姓 名 出生日期 年 月 日 1. 目前是否正接受或被建议接受牙科治疗（牙桥、齿冠、镶牙、补牙、植牙等）？ 是 否 如果是，请提供详细信息 预计所需费用 请随附治疗计划/费用预算明细 2. 是否有牙周炎症状（牙龈疾病或牙齿支撑结构紊乱）？ 是 否 如果是，请提供详细信息 正在进行的治疗详情 计划接受的治疗详情 预计所需费用 请随附治疗计划/费用预算明细 牙科图表 请用下面的缩写填写牙科图表。例如，您左上颌的第一颗门牙编号为 21 ，再向左边的一颗编号为 22 。 缩写 当前已有： 计划的治疗： m = 缺牙 b = 牙桥 I = 植牙 B = 牙桥 g = 齿隙闭合 i = 植牙 C = 牙冠 S = 支撑材料 c = 齿冠 in = 内嵌 T = 套筒冠 IN = 内嵌 f = 充填 on = 高嵌 ON = 高嵌 M = 金属烤瓷联合冠 牙科图表 右 左 治疗日期（年/月） 治疗日期（年/月） 计划的治疗 计划的治疗 现有 现有 上颌 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 上颌 下颌 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 下颌 现有 现有 计划的治疗 计划的治疗 治疗日期（年/月） 治疗日期（年/月） 示例： 如果您的牙齿已有齿冠，需要在“现有”一行中该牙编号上方或下方的框中输入“c” 。 如果计划植牙，必须在“计划的治疗”一行中与该牙对应的框 中输入“I” 。 数据保护 个人信息的收集和使用 本声明涉及的信息包括您在本申请、理赔申请表