11 治疗慢性心功能不全药.pptVIP

南京医科大学药理教研室 汪红仪  第十二章 治疗慢性心功能不全药 一、CHF的病理生理和药物作用环节 治疗CHF的药物分类 1.正性肌力药 强心苷类：地高辛 2.非强心苷类正性肌力药 β1受体激动药：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药：米力农 3. 减轻心脏负荷药 利尿药：氢氯噻嗪 扩血管药：肼屈嗪 4. RAAS抑制药：卡托普利 5. β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛  （一）正性肌力药--强心苷类 (洋地黄类) 定义：强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（cedilanid，西地兰） 毒毛花苷k (strophanthin k) 洋地黄毒苷（digitoxin） 强心苷类药物 （1）加快心肌收缩速度 用药后→心肌收缩力增加→ 收缩速度加快 →收缩期缩短→舒张期相对延长 有利于: 衰竭心脏充分的休息 增加冠脉的供血 静脉系统充分回流 （2）降低衰竭心脏耗氧量 决定心肌耗氧量的因素主要有： ①心室壁张力（心室容积） ②心肌收缩力 ③心率 （3）增加衰竭心脏心输出量 心衰时→心力↓→排血量↓→压力感受器→反射性 交感神经兴奋→外周阻力↑→心输出量↓ 用药后→心力↑→排血量↑→压力感受器→反射性 迷走神经兴奋→外周阻力↓→心输出量↑ 2、负性频率作用（减慢心率） 由于心肌收缩力加强，心排血量增多， 反射性迷走神经兴奋，心率减慢。 好处：衰竭心脏得到充分休息 舒张期延长，增加冠脉的供血 增加静脉回流 [临床应用] 1.慢性心功能不全 1) 对伴房颤或心率过快的CHF最好; 2) 对瓣膜病、风心、冠心、高心较好; 3)肺心、心肌炎、甲亢、贫血、维生素缺乏所致 差且易中毒 4)对心肌外机械因素(缩窄性心包炎、心包填塞)及重度二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄所致无效 2、某些心律失常 1）心房纤颤:抑制房室传导，使较多的冲动消失在房室结中，减慢心室率。 2）心房扑动：用强心苷时，缩短心房不应期，使房扑变为房颤。 3）阵发性室上性心动过速：增强迷走神经功能 　　 [不良反应]——毒性反应 1. 胃肠道反应:厌食、恶心—中毒早期症状 2. 神经系统反应: 眩晕、头痛、失眠、 色视（黄、绿视）— 中毒特殊症状。 3. 心脏反应：各种心律失常—中毒严重症状 快速型：室性早搏 、 室速、室颤 缓慢型：房室传导阻滞、窦缓60/分次。 强心苷四大停药指征 【中毒防治】 １、预防 ①避免、纠正各种诱发因素： 低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、合用某些药物等。 ②警惕中毒先兆症状 （厌食、色视、室性早搏、窦缓60/分次) ２、治疗 ①轻型中毒:停药、补钾（氯化钾） ②抗心律失常药 快速型:首选苯妥英钠、利多卡因 缓慢型：用阿托品 ③威胁生命的中毒 地高辛抗体Fab片段 【给药方法】 1.全效量法：先给全效量，再用维持量（少用） 速给法：24小时达到全效量 缓给法：3-4天达到全效量 2.每日维持量法： 每天给予一定剂量，经4-5个t1/2达Css 安全有效，适于轻度、中度患者 常用地高辛 二、非苷类正性肌力药物 β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制药 能增加心衰患者的病死率 多巴酚丁胺 主要激动β1-R 异波帕胺 激动D1受体和β受体 ①正性肌力作用 ②舒张外周血管，降低心脏前后负荷。 ③舒张肾血管、利尿。 改善CHF症状，提高运动耐力 2、磷酸二酯酶抑制药 米力农 维司力农 抑制磷酸二酯酶→细胞内的cAMP↑ ①增强心肌的收缩力 ②血管扩张 主用于顽固性CHF，短期治疗 对强心苷、利尿药、血管扩张药反应不佳者 作用：促Na+和水排出，↓血容量，↓心  脏前、后负荷，消除静脉淤血及水肿， 改善心功能。应用: 轻度CHF——氢氯噻嗪 中度CHF——呋塞米口服  严重CHF——呋塞米静注 2、血管扩张药 小静脉扩张→回心血量↓→ （四）RAAS抑制药 1、ACEI 卡托普利 依那普利 赖诺普利 作用机制： [治疗CHF的作用机制] 1. 改善心功能 （1）抑制ACE，↓AngⅡ生成，↓其缩血管作用，血管扩张 。 （2）↓缓激肽降解，并促NO