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心 包 疾 病 仁济医院 心内科 黄 炎 教学目标（1学时） 掌握：各类心包炎临床表现 辅助检查 各类心包炎护理 熟悉：各类心包炎病因 治疗要点 缩窄性心包炎定义 了解：各类心包炎病理 诊断要点 课时安排 急性心包炎 (1/3学时) 缩窄性心包炎 (1/3学时) 心包疾病护理 (1/3学时) 正常心包腔 心包疾病分类 根据病因 感染性 非感染性 肿瘤 代谢性 自身免疫性 尿毒症 根据病情进展 急性心包炎 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性 缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎 急性心包炎 病因 病理 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点 急性心包炎--病因 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫、立克次体 非感染性 急性非特异性 自身免疫 肿瘤：原发 继发 代谢疾病：尿毒症 痛风 物理因素：外伤 放射性 邻近器官：心梗 胸膜炎 主A夹层 肺梗死 急性心包炎--病理 急性心包炎--病理 急性心包炎--临床表现 纤维蛋白性心包炎 症状：心前区疼痛 体征：心包摩擦音 渗出性心包炎 症状：呼吸困难 体征：心脏体征 生命体征 静脉回流 心脏压塞 急性 亚急性/慢性 急性心包炎--临床表现 纤维蛋白性心包炎 症状：心前区疼痛 见于：急性非特异性 感染性 位置：心前区 放射：颈 左肩臂 左肩胛骨 上腹部 性质：尖锐 与呼吸运动有关 加重：咳嗽 深呼吸 吞咽 变换体位 急性心包炎--临床表现 纤维蛋白性心包炎 体征：心包摩擦音 原因：粗糙心包活动发生 性质：抓刮样粗糙音 与心音无相关性 位置：心前区 胸骨左缘第3/4肋间 持续：数小时 数天 数周 消失：积液增多 二层心包分开 急性心包炎--临床表现 渗出性心包炎 症状：呼吸困难 体征：叩诊 触诊 听诊 急性心包炎--临床表现 渗出性心包炎 症状：呼吸困难 原因：支气管 肺受压 肺淤血 严重：端坐呼吸 呼吸浅快 身躯前倾 面色苍白 发绀 压迫： 气管：干咳 食管：吞咽困难 喉返神经：声音嘶哑 其他：心前区/上腹闷胀 乏力 烦躁 急性心包炎--临床表现 渗出性心包炎 体征 心脏体征 生命体征 血压：收缩压? 舒张压持平 脉压? 脉搏：正常 减弱 奇脉 静脉回流 颈静脉怒张 肝大 皮下水肿 腹水 急性心包炎--临床表现 心脏压塞 急性 心率? 血压? 脉压? 静脉压?? 心排血量?? 急性循环衰竭 休克 亚急性/慢性 静脉淤血 静脉压? 颈静脉怒张 奇脉 急性心包炎--实验室及其他检查 实验室检查 X线检查 心电图 超声心动图 放射性核素检查 磁共振显像 心包穿刺 心包镜和心包活检 急性心包炎--实验室及其他检查 实验室检查 取决于原发病 感染性：炎症反应 白细胞? 血沉? 判断是否并存 化脓性 结核性 风湿性 心肌炎 急性心包炎--实验室及其他检查 X线检查 心脏阴影向两侧增大 心缘呈水滴/烧瓶状 上腔静脉影增宽 右心膈角呈锐角 心脏随体位而移动 X线透视：心脏搏动减弱/消失 急性心包炎--实验室及其他检查 心电图 典型演变 2天至2周 数日后 数周 数月 长期 3月后 QRS低电压 大量积液特征表现 心律失常：窦速 房性 房室传导阻滞 急性心包炎--实验室及其他检查 超声心动图 急性心包炎--实验室及其他检查 放射性核素检查 113In（铟） 99mTc（锝） 空白渗液区 心脏外缘不规整 扫描：X线 心影横径比 ＜0.75 磁共振显像 积液量 分布 性质 低信号强度：出血性渗液 中/高信号强度：蛋白细胞渗液 急性心包炎--实验室及其他检查 心包穿刺 指征：心脏压塞 未明病因 检查：生物学 生化 细胞 治疗 腔内注药：抗菌 化疗 心包引流：缓解症状 心包镜和心包活检 有助于明确病因 急性心包炎--诊断要点 病解诊断 临床表现 X线 心电图 超声心动图 病因诊断 特征 心包穿刺 活体组织 急性心包炎--治疗要点 病因治疗 结核性：抗痨 细菌性：抗生素 风湿性：激素 水杨酸制剂 非特异性：激素 对症治疗 胸痛：阿司匹林 吲哚美辛 吗啡 呼吸困难：半卧位 氧气 心包穿刺和手术治疗 积液量多/心包填塞 化脓性心包炎：穿刺/切开排脓 急性创伤性致残者：心包切除 缩窄性心包炎--定义 缩窄性心包炎--病因 继发于急性心包炎 我国最常见：结核性 其次：化脓性 创伤性 其他：心包肿瘤 急性非特异性 放射性 类风湿性 尿毒症 部分病因不明 缩窄性心包炎--病理 缩窄性心包炎--病理 缩窄性心包炎--临床表现 症状 疲乏 头晕 劳力性呼吸困难 食欲不振 上腹胀满/疼痛 体征 累积静脉回流 生命体征 心脏体征 缩窄