卫生部三级综合医院评审标准细则(2011年版) - 安徽省评审 .ppt

卫生部三级综合医院评审标准细则(2011年版) - 安徽省评审方法 沈佐君 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 章 项目 基本 要求 主要内容和评审要点 核心 条款 款 A B C 第一章 坚持医院公益性 32 35 105 35 35 35 3 第二章 医院服务 8 38 114 38 38 38 5 第三章 患者安全 23 24 72 24 24 24 4 第四章 医疗质量安全管理与持续 164 383 1149 383 383 383 24 第五章 护理管理与质量持续改进 30 54 162 54 54 54 4 第六章 医院管理 55 114 342 113 114 114 4 合计 312 648 1944 648 648 648 44 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》 甲等得A级的基本条款数130个！（0.2*648） 七条29款 占4.5%（29/648） 按照C 、B、 A三等评价 得A数至少6个 第四章第十六节、临床检验管理与持续改进 第四章第十九节、输血管理与持续改进 六条21分款，占3.2%（21/648） 5条核心条款（5/24,20.8%） 按照C 、B、 A三等评价 4．16．7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 本部分共7条。 【Ｃ】 1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。 2．有质量与安全管理工作计划并组织实施。 3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。 5．相关人员知晓本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。 4．16．7．1 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。 1．查科室质量与安全管理组织及职责及分工 2．查工作计划及实施记录 3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求 现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流程 质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。 评审方法 4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。 【Ｃ】 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。 2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。 3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。 4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。 5．对临床相关人员进行定期培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。 1．查标本采集运输指南是否完整、可行 2．查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录 3．查信息系统对标本是否能进行全程跟踪，根据报告单查TAT 4．查各实验室标本处理/保存核废弃记录，查冰箱温度记录 5．查培训记录 1．查临床标本标本采集、运输监管记录 2. 查整改落实实例 1．查标本接收和拒收记录 2．查标本交接记录 评审方法 4．16．7．3 常规开展室内质控。 【Ｃ】 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目： （1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 （6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 （7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防