ACS合并心房颤动患者抗栓治疗研究进展.docVIP

ACS合并心房颤动患者的抗栓治疗研究进展 　　[关键词]心房颤动；急性冠脉综合征；抗栓；卒中 中图分类号：R541.4；R541.7 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）05-0337-03 冠心病和心房颤动（AF）在现实临床中常常共存。由于AF血栓和冠状动脉内血栓形成机制不同，需采用不同的抗栓治疗方法。抗血小板治疗是冠心病二级预防及经皮冠状动脉介入治疗（DCI）后支架血栓预防的关键，而合适剂量的华法林在预防AF相关卒中和体循环栓塞方面地位举足轻重。若同时存在以上2种临床情况，临床决策常处于两难境地。在这类患者中如何平衡出血与血栓风险成为现实的课题 1急性冠状动脉综合征（ACS）合并AF的现状及AF的危害 ACS合并AF患者比例高、预后差，临床需积极应对，每10例ACS患者中就有1～2例合并AF，ACS患者中合并AF者比例达10%～21%，合并AF显著增加ACS患者早远期死亡风险，10项AC临床研究合并分析显示AF显著增加ACS患者短期（1～7天）、长期（8天～1年）死亡风险1.6～2.3倍，所以，ACS患者合并AF需积极应对 AF患者易致心房血栓，多位于左心耳部位，AF血栓为静脉血栓或“红色血栓”，富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少，血栓脱落易致脑栓塞及外周动脉栓塞，AF的主要危害在于血栓栓塞并发症，抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗，多项随机对照试验证实口服抗凝剂（OAC）可有效降低中高危AF患者缺血性卒中风险 ACS患者的血栓为动脉血栓或“白色血栓”，动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少，抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和治疗，指南一致推荐：ACS患者应接受双联抗血小板（如阿司匹林.氯吡格雷）治疗12个月 2循证医学支持的ACS合并AF的治疗方案 何种抗凝和抗血小板药物联合是ACS合并AF患者的最优治疗方案一直是临床研究的热点，抗栓需求与出血风险叠加，促成ACS合并AF抗栓困境。ESC指南建议根据CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病AF的卒中风险，CHA2DS2-VASc积分=0分，（即 　　2014 ESC/EACTS血运重建指南：低出血风险（HAS-BLED≤2）ACS合并AF患者，不论支架的类型，起始新型口服抗凝剂（N）OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再（N）OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月（ⅡaC）。需口服抗凝治疗且高出血风险（HAS-BLED≥3）患者，不论临床状况（稳定型冠心病或ACS）和支架类型（RMS或新一代DES），起始（N）OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再（N）OAC和阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓。（ⅡaC）。接受PCI需要口服抗凝治疗的ACS患者，不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓的药物（ⅢC） 2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识：非瓣膜病AF合并ACS和/或拟接受经皮冠状动脉或瓣膜介入术患者的抗凝治疗管理建议：对于出血风险HAS-RTFD≤2（低危或中危）患者，三联抗栓治疗阿司匹林（A）+氧吡格雷（C）+口服抗凝药（O）6个月，（O+C）或（O+A）6～12个月，2个月后终身口服抗凝治疗；对于出血风险HAS-BLED≥3（高危）患者，三联抗栓治疗（A+C+O）4周，（O+C）或（O+A）4周～12个月，12个月后：终身口服抗凝治疗，该共识主要参考出血风险给出治疗方案 2015 ESC NSTE-ACS指南的重要更新，新指南对NSTE-ACS合并AF患者的抗栓药物管理，推荐依据治疗策略和出血风险进行抗栓方案选择。针对药物治疗或冠状动脉旁路移植术治疗者，推荐口服抗凝药+一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）双抗治疗，年，之后终生使用口服抗凝药单药治疗。针对PCI治疗者，视出血风险选择不同抗栓方案，同时在PCI术后，年调整不同方案的用药时长，1年后终生使用口服抗凝药单药治疗。在对需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板治疗推荐中，指南推荐NSTE-ACS合并房颤且出血风险低[CHA2DS2-VASc评分1分（男性）或2分（女性）]的患者，冠脉植入支架后，应考虑使用包含新型P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）的双抗治疗替代三联疗法。因为新型P2Y12抑制剂在三联疗法中目前仍缺乏充分的临床研究证据，因此不予推荐 2015中国STEMI诊断和治疗指南，STEMI合并AF需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议氯吡格雷600mg负荷，以后每天75rag（Ⅱa，B），CHA2DS2-VASC评分≥2分的AF患者，心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（I，C），合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝是合理的（Ⅱa，C）